【证候特征】
关格的临床表现是以小便不通与呕吐为主症。但兼症甚为复杂,可归纳为两个阶段:
1.前驱阶段 在具有水肿、淋证、癃闭等慢性肾病病史的基础上,出现倦怠乏力,面色晦滞,头痛不寐,食欲不振,晨起恶心,偶有呕吐,舌质淡体胖,伴有齿印,苔薄白,或薄腻,脉沉细或细弱。
2.本证阶段 恶心呕吐频作,口中秽臭,或有尿味,腹泻,一日数次至十多次不等,或便秘,肌肤干燥,瘙痒不堪,或皮肤有霜样析出,呼吸缓慢而深,胸闷心悸,或心前区疼痛,牙宣,鼻衄,肌衄,呕血,便血,四肢抽搐,或抽筋,狂躁不安,谵语昏睡,甚则神志昏迷,舌苔厚腻或黄腻而干燥,或花剥,脉沉细、细数或结或代。
【病因病机】
水肿、淋证、癃闭等病证,反复发作,或迁延日久,脾肾阴阳衰惫,气虚不化,而致湿浊毒邪内蕴。脾肾阴阳衰惫是本;浊邪内聚成毒是标,在病理上表现为本虚标实。本虚,尤其是肾阳亏损,肾关因阳微而不能开,故见尿少或小便不通;标实,因湿浊上泛,故见呕吐。湿浊内阻中焦,脾胃升降失司,症见腹泻或便秘;湿浊毒邪外溢肌肤,症见皮肤瘙痒,或有霜样析出;湿浊毒邪上熏,症见口中秽臭,或有尿味,舌苔厚腻;湿浊上蒙清窍,症见昏睡或神识不清。随人体禀赋素质有所差异,湿浊在体内又有寒化和热化的不同,寒化则临床表现为寒湿内阻的征候,热化则表现为湿热互结的证候。随着病情的发展,正虚不复,可由虚至损。基于阴阳互根关系,阳损可以及阴。又因五脏相关,肾病可以累及它脏。肾病及肝,肝肾阴虚,虚风内动,症见手足搐搦,甚则抽搐;肾病及心,邪陷心包,症见胸闷心悸,或心前区疼痛,甚则神志昏迷。
综上所述,关格的病机往往表现为寒热错杂,脾、肾、心、肝同病,由于标实与本虚之间可以互相影响,使病情不断恶化,因而最终正不胜邪,发生内闭外脱、阴竭阳亡的变化。
【诊断】
1.临床出现呕吐和小便不通的主症。
2.有慢性肾病史。
3.结合肾功能、B超、CT等检查有助于明确诊断。
【鉴别诊断】
1.走哺 主要指呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾病。往往先有大便不通,而后出现呕吐,呕吐物可以是胃内的饮食痰诞,也可带有胆汁和粪便,常伴有腹痛,最后出现小便不通,类似于关格。但走哺属实热证,其病位在肠,故与关格有本质的区别。《医阶辨证·关格》说:“走哺,由下大便不通,浊气上冲,而饮食不得入;关格,由上下阴阳之气倒置,上不得入,下不得出。”
2.癃闭 主要是指尿量减少,排尿困难,甚则小便不通为主症的一类病证。一般无呕吐症状,但癃闭可发展为关格,而关格不一定都是由癃闭发展而来,还可由水肿、淋证发展而成。
【辨证要点】
主要应分清本虚标实的主次。若以本虚为主者,又应分辨脾肾阳虚还是肝肾阴虚;以浊邪为主者,应区分寒湿与湿热的不同。
【治疗原则】
关格的治疗应遵循《证治准绳·关格》提出的“治主当缓,治客当急”的原则,所谓主,是指关格之本,即脾肾阴阳衰惫,也就是治本应长期调理,缓缓补之;所谓客,是指关格之标,即浊邪。浊为阴邪最易伤阳,浊不去,则阳不复,浊邪瘀久成毒,所以要尽快祛除。祛浊又有降浊和化浊之不同。降浊者,使浊邪从大便而去;化浊者,即化痰祛浊。
【辨证施治】
1.脾肾亏虚,湿热内蕴
症状:小便短少黄赤,面色晦滞,腰酸膝软,倦怠乏力,不思纳食,晨起恶心,偶有呕吐,头痛,夜寐不安,苔薄黄腻而干燥,脉细数或濡数。
治法:健脾益肾,清热化浊。
方药:无比山药丸合黄连温胆汤。 方中山药、茯苓、泽泻以健脾利湿,熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉以益肾固涩,半夏、陈皮化痰降逆和胃,枳实行气消痰而使痰随气下,竹茹清热化痰,黄连清热除烦。 若尿少或小便不通,可合滋肾通关丸。
2.脾肾阳虚,寒湿内蕴
症见:小便不通、短少、色清,面色晦滞,畏寒怕冷,下肢欠温,腹泻或大使稀溏,呕吐清水,苔白滑,脉沉细或濡细。
治法:温补脾肾,化湿降浊。
方药:温脾汤合吴茱萸汤。 方中附子与干姜温阳散寒,人参合甘草、大枣益气健脾,反佐大黄苦寒降浊,吴茱萸温胃散寒又具有下气降浊之功,生姜温胃散寒止呕。若嗜睡,神识昏昧,可加菖蒲、远志、郁金,甚则用苏合香丸。
3.肝肾阴虚,肝风内动
症状:小便短少,呕恶频作,面部烘热,牙宣鼻衄,头晕头痛,目眩,手足搐搦,舌暗红有裂纹,苔黄腻或焦黑而干,脉弦细数。
治法:滋补肝肾,平熄肝风。
方药:六味地黄丸合羚羊钩藤汤。 方中熟地、山药、山茱萸滋补肝肾,泽泻配熟地泻肾降浊,丹皮配山茱萸滋肾泻肝,茯苓配山药可渗脾湿;羚羊角、钩藤凉肝熄风、清热解痉,配桑叶、菊花以加强熄风之效,白芍、生地养阴增液以柔肝舒筋,贝母、竹茹清热化痰,生甘草调和诸药,与白芍相配,又能酸甘化阴、舒筋缓急。 若大便秘结,可加生大黄清热降浊。
4.肾病及心,邪陷心包
症状:小便短少,甚则无尿,胸闷、心悸或心前区疼痛,神识昏蒙,循衣模床,或神昏谵语,恶心呕吐,面白唇暗,四肢欠温,痰涎壅盛,苔白腻,脉沉缓。
治法:豁痰降浊,辛温开窍。
方药:涤痰汤合苏合香丸。 涤痰汤豁痰化浊,苏合香丸芳香开窍,行气止痛。 若狂躁痉厥,可改服紫雪丹;若症见汗多、面色苍白、手足逆冷、舌质淡、脉细微,为阳虚欲脱,急宜回阳固脱,用参附汤加龙骨、牡蛎;若汗多、面色潮红、口干、舌质红、脉细数,为阴液耗竭,应益气敛阴,重用生脉散或用生脉注射液静脉滴注救治。
【转归预后】
关格的前期阶段,经过积极的治疗,预后较好。而延至后期,病情危笃,预后较差,最终可导致内闭外脱,阴竭阳亡。临证应采取中西医综合治疗措施进行抢救,必要时配合血液透析疗法。<&文}章#来《源} ww《w.z
关格的临床表现是以小便不通与呕吐为主症。但兼症甚为复杂,可归纳为两个阶段:
1.前驱阶段 在具有水肿、淋证、癃闭等慢性肾病病史的基础上,出现倦怠乏力,面色晦滞,头痛不寐,食欲不振,晨起恶心,偶有呕吐,舌质淡体胖,伴有齿印,苔薄白,或薄腻,脉沉细或细弱。
2.本证阶段 恶心呕吐频作,口中秽臭,或有尿味,腹泻,一日数次至十多次不等,或便秘,肌肤干燥,瘙痒不堪,或皮肤有霜样析出,呼吸缓慢而深,胸闷心悸,或心前区疼痛,牙宣,鼻衄,肌衄,呕血,便血,四肢抽搐,或抽筋,狂躁不安,谵语昏睡,甚则神志昏迷,舌苔厚腻或黄腻而干燥,或花剥,脉沉细、细数或结或代。
【病因病机】
水肿、淋证、癃闭等病证,反复发作,或迁延日久,脾肾阴阳衰惫,气虚不化,而致湿浊毒邪内蕴。脾肾阴阳衰惫是本;浊邪内聚成毒是标,在病理上表现为本虚标实。本虚,尤其是肾阳亏损,肾关因阳微而不能开,故见尿少或小便不通;标实,因湿浊上泛,故见呕吐。湿浊内阻中焦,脾胃升降失司,症见腹泻或便秘;湿浊毒邪外溢肌肤,症见皮肤瘙痒,或有霜样析出;湿浊毒邪上熏,症见口中秽臭,或有尿味,舌苔厚腻;湿浊上蒙清窍,症见昏睡或神识不清。随人体禀赋素质有所差异,湿浊在体内又有寒化和热化的不同,寒化则临床表现为寒湿内阻的征候,热化则表现为湿热互结的证候。随着病情的发展,正虚不复,可由虚至损。基于阴阳互根关系,阳损可以及阴。又因五脏相关,肾病可以累及它脏。肾病及肝,肝肾阴虚,虚风内动,症见手足搐搦,甚则抽搐;肾病及心,邪陷心包,症见胸闷心悸,或心前区疼痛,甚则神志昏迷。
综上所述,关格的病机往往表现为寒热错杂,脾、肾、心、肝同病,由于标实与本虚之间可以互相影响,使病情不断恶化,因而最终正不胜邪,发生内闭外脱、阴竭阳亡的变化。
【诊断】
1.临床出现呕吐和小便不通的主症。
2.有慢性肾病史。
3.结合肾功能、B超、CT等检查有助于明确诊断。
【鉴别诊断】
1.走哺 主要指呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾病。往往先有大便不通,而后出现呕吐,呕吐物可以是胃内的饮食痰诞,也可带有胆汁和粪便,常伴有腹痛,最后出现小便不通,类似于关格。但走哺属实热证,其病位在肠,故与关格有本质的区别。《医阶辨证·关格》说:“走哺,由下大便不通,浊气上冲,而饮食不得入;关格,由上下阴阳之气倒置,上不得入,下不得出。”
2.癃闭 主要是指尿量减少,排尿困难,甚则小便不通为主症的一类病证。一般无呕吐症状,但癃闭可发展为关格,而关格不一定都是由癃闭发展而来,还可由水肿、淋证发展而成。
【辨证要点】
主要应分清本虚标实的主次。若以本虚为主者,又应分辨脾肾阳虚还是肝肾阴虚;以浊邪为主者,应区分寒湿与湿热的不同。
【治疗原则】
关格的治疗应遵循《证治准绳·关格》提出的“治主当缓,治客当急”的原则,所谓主,是指关格之本,即脾肾阴阳衰惫,也就是治本应长期调理,缓缓补之;所谓客,是指关格之标,即浊邪。浊为阴邪最易伤阳,浊不去,则阳不复,浊邪瘀久成毒,所以要尽快祛除。祛浊又有降浊和化浊之不同。降浊者,使浊邪从大便而去;化浊者,即化痰祛浊。
【辨证施治】
1.脾肾亏虚,湿热内蕴
症状:小便短少黄赤,面色晦滞,腰酸膝软,倦怠乏力,不思纳食,晨起恶心,偶有呕吐,头痛,夜寐不安,苔薄黄腻而干燥,脉细数或濡数。
治法:健脾益肾,清热化浊。
方药:无比山药丸合黄连温胆汤。 方中山药、茯苓、泽泻以健脾利湿,熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉以益肾固涩,半夏、陈皮化痰降逆和胃,枳实行气消痰而使痰随气下,竹茹清热化痰,黄连清热除烦。 若尿少或小便不通,可合滋肾通关丸。
2.脾肾阳虚,寒湿内蕴
症见:小便不通、短少、色清,面色晦滞,畏寒怕冷,下肢欠温,腹泻或大使稀溏,呕吐清水,苔白滑,脉沉细或濡细。
治法:温补脾肾,化湿降浊。
方药:温脾汤合吴茱萸汤。 方中附子与干姜温阳散寒,人参合甘草、大枣益气健脾,反佐大黄苦寒降浊,吴茱萸温胃散寒又具有下气降浊之功,生姜温胃散寒止呕。若嗜睡,神识昏昧,可加菖蒲、远志、郁金,甚则用苏合香丸。
3.肝肾阴虚,肝风内动
症状:小便短少,呕恶频作,面部烘热,牙宣鼻衄,头晕头痛,目眩,手足搐搦,舌暗红有裂纹,苔黄腻或焦黑而干,脉弦细数。
治法:滋补肝肾,平熄肝风。
方药:六味地黄丸合羚羊钩藤汤。 方中熟地、山药、山茱萸滋补肝肾,泽泻配熟地泻肾降浊,丹皮配山茱萸滋肾泻肝,茯苓配山药可渗脾湿;羚羊角、钩藤凉肝熄风、清热解痉,配桑叶、菊花以加强熄风之效,白芍、生地养阴增液以柔肝舒筋,贝母、竹茹清热化痰,生甘草调和诸药,与白芍相配,又能酸甘化阴、舒筋缓急。 若大便秘结,可加生大黄清热降浊。
4.肾病及心,邪陷心包
症状:小便短少,甚则无尿,胸闷、心悸或心前区疼痛,神识昏蒙,循衣模床,或神昏谵语,恶心呕吐,面白唇暗,四肢欠温,痰涎壅盛,苔白腻,脉沉缓。
治法:豁痰降浊,辛温开窍。
方药:涤痰汤合苏合香丸。 涤痰汤豁痰化浊,苏合香丸芳香开窍,行气止痛。 若狂躁痉厥,可改服紫雪丹;若症见汗多、面色苍白、手足逆冷、舌质淡、脉细微,为阳虚欲脱,急宜回阳固脱,用参附汤加龙骨、牡蛎;若汗多、面色潮红、口干、舌质红、脉细数,为阴液耗竭,应益气敛阴,重用生脉散或用生脉注射液静脉滴注救治。
【转归预后】
关格的前期阶段,经过积极的治疗,预后较好。而延至后期,病情危笃,预后较差,最终可导致内闭外脱,阴竭阳亡。临证应采取中西医综合治疗措施进行抢救,必要时配合血液透析疗法。<&文}章#来《源} ww《w.z