痢疾

【证候特征】

痢疾为外感传染疾病，临床上以腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便等为主要证候。一般起病较急，以发热伴有呕吐而开始，继而腹痛，呈阵发性，腹泻大便次数每日约10～20次，粪便性状呈赤白粘冻样、脓血状，里急后重感显著。常为同一地区多人发病，也有呈散在发病者。其特征以湿热疫毒壅滞肠腑症状最为突出。

由于人体正气强弱不一，故临床症状表现多种多样，急慢轻重差异亦较大。轻者不发热，腹痛不著，里急后重不明显，大便次数每日在10次以下，或被误诊为泄泻；重者常在泻痢未出现之前，即有高热、神疲、面青、肢冷以致昏迷惊厥，因此必须引起高度的重视。还有的呈慢性迁延状态，病程在2月以上，或至数年，反复不愈。

【病因病机】

1．外感时邪疫毒这是痢疾的主要病因之一，又可分为两个方面。其一是感受湿热之邪，痢疾多发于夏秋之交，气候正值热郁湿蒸之际，湿热之邪内侵人体，蕴于肺腑，乃是本病发生的重要因素。其二是感受疫毒之邪。疫毒者，指具有强烈传染性的致病邪气，这种邪气之产生及其致病流行，往往与反常气候有关。所谓“疫气乃异气也，不在六气正化之中”；“疫痢之一方独感者，疫气独盛于一身也”。疫毒邪气，混杂伤人，相互传染，造成痢疾流行。

2．饮食不节亦有两个方面的含义，一是指平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果，损伤肠胃；二是因食用不清洁的食物，疫邪病毒从口而入，积滞腐败于肠间，发为痢疾。

痢疾为病，发于夏秋之交，这个季节暑、湿、热三气交蒸，互结而侵袭人体，加之饮食不节与饮食不洁，邪从口入，滞干脾胃，积于肺腑。饮食、湿热积滞其中，与气血胶结，传导失常，脂络受伤，造成痢疾。痢疾病位在肺腑，肠司传导之职，传送糟粕，又主津液的进一步吸收。传导功能失调，通降不利，气血凝滞腐败，因而痢下赤白脓血。脾胃主受纳、运化之职，开清除油。饮食不节，脾胃受损，运化失职，饮食积滞阻之于肺腑。《医碥·痢》说：“不论何脏腑之湿热，皆得入肠胃，以胃为中土，主容受而传之肠也。”由此可知，脾胃损伤，可直接影响于肠，所以痢疾病变与脾胃有密切的关系。

痢疾的病机主要是邪滞于肠，气血凝滞，肠道传化失司，肠膜血络受伤，腐败化为脓血或成痢。由于时邪疫毒或饮食不节而积滞于大肠，以致气血壅滞，与病邪相搏结，脏腑气机阻滞，通降不利，因而产生腹痛、大便失常之症。热郁湿蒸，气血凝滞，腐败肠间，以致肠腑脂膜血络受损，化为赤白脓血下痢，所谓“盖伤其脏腑之脂膏，动其肠胃之脉络，故或寒或热，皆有脓血”。肠腑传导失司，由于气机阻滞而不利、肠中有滞而不通，不通则痛，腹痛而欲大便，则里急，大便次数增加，便又不爽则后重，这些都是由于通降不利、大肠传导功能失调之故。

由于人体的体质有阴阳盛衰的不同，痢疾病机的转化又有不同。素体阳虚者，湿从寒化，寒湿内蕴，再加之饮食不洁，邪气食积于胸中，遂为寒湿之痢。素体阳盛者，湿热内蕴，食用不洁之物，从热而化，乃成湿热之痢。不过，“痢因暑热者多，寒者少”；“种种痢疾，总由湿热入胃（肠），此一句便可悟病形矣”，所以临床上以湿热痢为多见，实证为主。

再者痢疾因治疗不及时，或素体中焦虚弱，正虚邪恋，或治疗不当，苦寒太过，收涩过与或患者兼其他病如胃痛、胁痛等，以致迁延日久不愈，或时愈时发，反复不休，转为慢性；或虚邪留，虚实并见，寒热错杂。或正气疲惫，由脾及肾，使病情复杂而缠绵。

【诊断】

1．发病前有不洁饮食史，或疫痢患者接触史。流行季节在夏秋之交，具有传染性，疫毒从口而入。

2．临床表现起病急骤，畏寒发热，初期有食欲减退、恶心呕吐之表现，继而腹部阵痛，痛而欲便，便而不爽。腹泻开始有稀塘粪便，而后即见排出物呈白色胶冻状如鱼脑，或沾有“膜薄血”，随后为赤红色胶冻祥物，每日大便次数10～20次不等，甚则数十次，里急后重感为著，病程一般在2周左右。疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见。急骤起病，在腹痛、腹泻尚未出现之时，有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。

3．实验室粪便检查对本病诊断确立，很有帮助。主要是大便涂片镜检和细菌培养等项目。必要时作X线钡剂造影及直肠、结肠镜检查，有助于鉴别诊断。

【鉴别诊断】

本病应与泄泻鉴别。

两者多发于夏秋季节，病位在胃肠，皆由外感时邪、内伤饮食而发病，症状都有大便次数增多，然而具体在临床症状和病机方面，实有不同之处。痢疾大便次数虽多而量少，排出赤白脓血便，里急后重感明显，便而木爽，甚则滞涩难下。而粪便清稀，或如水，或完谷不化，泻而不爽，甚则滑脱不禁，而无赤白脓血便亦无里急后感。痢疾为湿热、疫毒、饮食变滞于胸中，与气血相搏结，病位在肠。泄泻为湿邪内停，脾虚盛，运化失职，湿浊内生，混杂合污而下，病机关键在于脾胃功能障碍，病位在脾胃。当然，泻、痢两病在一定条件下，又可以相互转化，或先泻后痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重，病机由浅入深；先痢后泻为病情减轻，病机由深出浅，所谓“先滞后利者易治，先利后滞者难治”。

【治疗原则】

痢疾的治疗，应根据其病证的寒热虚实，而确定治疗原则。总的来说，热痢清之，寒痢湿之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者情温并用，虚实夹杂者通涩兼施。

痢疾初起之时，以实证、湿热证较为多见，肠中有邪，与气血相搏结，而产生脓血便，因此，清除肠中之湿热疫毒、饮食积滞，颇为重要，清肠、清热、解毒、化湿、燥湿就成为实证初痢的常用之法。即使是久痢，若见虚实夹杂、寒热井见者，亦需要兼以清化。其次是调气和血。痢疾者，气血凝滞于肠间，脂膜血络损伤，大肠通降不利，气机阻滞，出现里急后重、痢下赤白脓血。刘河间指出：“调气则后重自除，行血则便脓自愈”，这已成为治疗痢疾的常用法则之一。调气，是测大肠之气滞，鼓舞脾胃之气机；和血，是行血和血凉血，以消血液之凝滞，修复血络之损伤。再者是温中理牌。

【辨证施治】

1．湿热痢

症状：腹痛阵阵，痛而拒按，便后腹痛暂缓，痢下赤白脓血，粘稠如胶冻，腥臭，肛门灼热小便短赤，舌首黄腻，脉滑数。

治法：清肠化湿，解毒，调气行血。

方药：芍药汤。 本方以黄连、黄芩、大黄清热化湿解毒，兼以推荡积滞；当归、芍药、甘草行血和营，缓解止痛；木香、槟榔理气导滞；少佐肉桂，辛能散结，热可防以上各药苦寒太过。另外，可加金银花、穿心莲加强清热解毒之效。若兼饮食积滞，暖腐吞酸，腹部胀满者，加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞。证居湿重于热者，痢下白多赤少，舌首白腻，可去当归、黄芩，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿。证属热重于湿者，痢下赤多白少，口渴喜冷饮，加白头翁、黄柏、秦皮等 直清里热。痢下鲜红者，加地榆、苦参、丹皮、侧柏叶等凉血止痢。痢疾初起，兼见表证恶寒发热、头痛身重者，可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟。

2．疫毒痢

症状：起病急骤，高热，呕吐，继而大便频频，以致失禁，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里重感显著，更甚者津液耗伤，四肢厥冷，神志昏蒙，或神昏不清，呕吐频繁，惊厥频频，瞳人大小不等，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微细欲绝。

治法：清热，解毒，凉血。

方药；白头翁汤合芍药汤。 本方以白头翁清热解毒凉血，配黄连、黄芩、黄柏、秦皮清热解毒化湿，用当归、木香、槟榔行气。加金银花、丹皮、地榆、穿心莲，加强解毒的功效。若发生厥脱，症见苍白，四肢厥逆而冷汗出，唇指紫暗，尿少，脉微细欲绝，加用生脉（参麦）注射液、参附青注射液静脉推注或滴注，以益气固脱。若发生神昏烦躁，惊厥，面色灰白，瞳仁大小不等，呼吸者，加清开灵注射液等静脉滴注，并加神犀丹、紫雪丹灌服。若厥脱、神昏、惊厥同时出现则最为险候，必须采用综合性抢救措施，中西医结合治疗，以换其危。

3．寒湿痢

症状：腹痛拘急，痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻，里急后重，脘胀腹满，头身困重，舌苔白腻，脉濡缓。

治法：温中燥湿，调气和血。

方药：不换金正气散。 本方藿香芳香化湿，苍术、厚朴、法半夏运脾燥湿，陈皮、木香、枳实行气导滞，桂枝、炮姜温中散寒，芍药、当归和血。若湿邪偏重，白痢如胶冻、如鼻涕，腹胀满，里急后重甚者，改为胃苓汤加减，以温中化湿健脾。

4．虚寒痢

症状：腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱禁肛门坠胀，便后更甚，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苦薄白，脉沉细而弱。

治法：温补脾胃，收涩固脱。

方药：附子理中汤或桃花汤合真人养脏场。 附子理中场，用附子、干姜温补脾胃之阳，人参或党参、白术、甘草益气健脾。重者用桃花汤合真人养胜场，以干姜、肉桂温补脾胃阳气，赤石脂、诃子、罂粟壳、肉豆蔻收涩固脱，或党参、白术益气健脾，归、芍调血，木香行气，两方合用，温补、收涩、固脱力强，颇合病情。

5．休息痢

症状：初痢、暴痢之后，长期迁延不愈，时发时止，腹胀食少，倦怠怯冷，常遇饮食不当、劳累而发，发时大便次数增多，大便经常或间有赤白粘冻，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。

治法：温中清肠，佐以调气化滞。

方药：连理汤。 本方用人参、白术、干姜、甘草温中健脾，黄连清除肠中余邪，加木香、槟榔、枳实调滞，加当归和血。另外，还可用鸦胆子仁治疗，成人每股15粒，每日3次，胶囊分装或包裹，饭后服用，连服7～10日，可单独服用或配合上述方药使用。

休息痢中，若脾胃阳气不足，积滞未尽，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白