【证候特征】
本病证以胁助部疼痛,可发生在一侧或两侧为其中心征候。但由于病因、病性、病程的不同,其疼痛的性质亦不同:气滞多胀痛窜痛;瘀血多刺痛较剧。一般说来,初起疼痛较重,久之则胁肋部隐痛时发。
【病因病机】
胁痛主要责之于肝胆。因为肝位居于胁下,其经脉布于两胁,又胆附于肝,与肝呈表里关系,其脉亦循于肝。肝为刚脏,主疏泄,性喜条达;生成血,体阴而用阳。所以肝疏泄不及,肝郁气滞,脾运阻滞,湿自内生;或气郁日久,气滞及血,瘀血停积;或肝肾亏损,血不荣络等,均可导致胁痛,其具体病因病机分述如下。
1.肝气郁结 肝的疏泄功能主要调节机体的情志活动。肝失疏泄引起的情志变化有抑郁与亢奋两个方面。抑郁为疏泄不及,气机郁结;亢奋为疏泄太过,暴怒气逆,均可导致肝脉不畅,气机失和而产生胁痛。正如《杂病源流犀烛·肝病源流》所说:“气郁,由大怒气逆,或谋虑不决,皆令肝火动甚,以致联胁肋痛。”
2.瘀血阻络 肝主流泄,条达气机,属气;肝主藏血,调节血量,属血。气行则血行,气滞则血凝。所以,气滞可以及血,血行不畅而瘀血停留,阻塞肝络,瘀血内著,气机不行,“不通则痛”。对此,《临证指南医案·胁痛》有明确论述,提出“久病在络,气血皆窒”;《类证治裁·胁痛》也曾提出“血瘀者,跌扑闪挫,恶血停留,按之痛甚”。
3.湿热蕴结 肝主疏泄,协助脾胃之气升降和胆汁的分泌,又胆附于肝,经脉络属,二者为表里之脏。外湿内侵或湿自内生,湿郁化热,湿热互结侵犯肝胆而使肝胆失于疏泄条达导致胁痛。《证治江补·胁痛》明确地说,胁痛“至于湿热郁火,劳役房色而病者,间亦有之”。
4.肝阴不足 久病耗伤,劳欲过度,或由于各种原因引起的精血亏损,水不养木,肝阴不足,络脉失养,致使“不荣则痛”。《金匾·胁痛统论》曾对此明确指出:“肝虚者,肝阴虚也,阴虚则脉细急,肝之脉贯膈布胁肋,阴血燥则经脉失养而痛。”
总之,胁痛主要责之于肝胆,且与脾、胃、肾相关。本病以气滞、血瘀、湿热所致“不通则痛”属实;阴血不足所致“不荣则痛”属虚。病机转化较为复杂,既可由实转虚,又可由虚转实,甚或虚中夹实;既可气滞及血,又可血瘀阻气,但不外乎病在气,或病在血,或气血同病。
【诊断】
1.胸痛中有肝郁气滞证,与胁痛中的肝气郁结证病机基本相同。但胁痛以一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主,伴有口苦、目眩等症。而胸痛是以胸部胀痛为主,可涉及胁部,伴有胸闷不舒,心悸少寐。临证应分清主次,细心鉴别。
2.胃脘痛也易与胁痛混淆。因为两病证中皆有肝郁的病机。但胃脘痛病位在胃脘,兼有嗳气频作、吞酸嘈杂等胃失和降的症状。而胁痛病位在胁肋部,伴有目眩、口苦等少阳经的症状,两者有别。
3.相关疾病胁痛还应与黄疸、鼓胀、肝癌等疾病相鉴别。黄疸、鼓胀、肝癌等在病程中或早或晚均伴有一侧或两侧胁助部疼痛,其鉴别要点在于:黄疸以身目发黄为主症;鼓胀为气、血、水互结,腹大如鼓,而肝癌又有相应的恶液质体征。所以,重视临床表现,结合病史不难鉴别。
【辨证要点】
1.辨外感、内伤 外感胁痛是由湿热外邪侵犯肝胆,肝胆失于疏泄条达而致,伴有寒热表证,且起病急骤,同时可出现恶心、呕吐或目睛发黄等症状,舌质红,苔黄腻,脉呈浮数或滑数;内伤胁痛是由肝郁气滞,瘀血内阻,或肝阴不足所引起,不伴有恶寒、发热的表证,且起病缓,病程较长。
2.辨在气在血 一般说来,气滞以胀痛为主,且游走不定,痛无定处,时轻时重,症状的轻重每与情绪变化有关;血瘀以刺痛为主,且痛处固定不移,疼痛持续不已,局部拒按,入夜尤甚。还有的胁痛是气血同病,气滞血瘀,尤应注意鉴别。
3.辨虚实 与病程有关,一般说来病程短、来势急的因肝郁气滞、血瘀痹阻或外感湿热之邪所致的胁痛属实,症见疼痛剧烈而拒按,脉实有力。病程长、来势缓的因肝血不足、络脉失养所致的胁痛属虚,症见疼痛隐隐,久久不解而喜按,脉虚无力。在临床上,胁痛的病人,往往是虚实并见,既有湿热内蕴之实,又有肝血不足之虚,临床辨证尤应注意。
【治疗原则】
胁痛的治疗应着眼于肝胆,但在治疗原则上应根据“痛则不通”、“通则不痛”的理论,结合肝胆的生理特点,灵活运用。实证胁痛宜用理气、活血;虚证胁痛宜用滋阴、柔肝。另外胁痛因湿热病邪所致者,治以利湿清热解毒,临床还应辨明湿热的孰轻孰重,区别对待。
【辨证施治】
1.肝气郁结
症状:两侧胁肋胀痛,走窜不定,甚则连及胸肩背,且清志激惹则痛剧,胸闷,善太息而得嗳气稍舒,伴有纳呆,脘腹胀满,舌苔薄白,脉弦。
治法:疏肝理气。
方药:柴胡疏肝散。 柴胡为治肝气郁结的主药,其性味苦平,通达三焦,醋炒入药,效力尤胜,但也要得当使用。肝为刚脏,非柔不克,疏气之品往往耗气耗血,对肝阴不利。叶天士、王孟英调:“柴胡劫肝阴”(升阳劫阴),虽未免言之过甚,但亦不可忽视。临床有人滥用柴胡治胁痛,不仅胁痛不减,反而引起目赤、咽喉肿痛,可引为前车之鉴。
2.瘀血阻络
症状:胁肋刺痛,痛处固定而拒按,入夜更甚,或面色晦暗,舌质紫暗,脉沉弦。
治法:活血化瘀,通络止痛。
方药:血府逐瘀汤。 方中桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍活血化瘀而养血,柴胡行气疏肝,桔梗开肺气,枳壳行气宽中,牛膝通利血脉,引血下行。若瘀血严重,有明显外伤史者,应以逐瘀为主,方选复元活血汤。以大黄、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀,散结止痛;当归养血行;柴胡疏肝调气;枯蒌根消肿化痰;甘草缓急止痛,调和诸药,还可酌加三七磨粉另服,以助祛瘀生新之效。
3.湿热蕴结
症状:胁肋胀痛,触痛明显而拒按,或牵及肩背,伴有纳呆恶心、厌食油腻、口苦口干、腹胀尿少,或有黄疸,舌苦黄腻,脉弦滑。
治法:清热化湿,理气通络。
方药:龙胆泻肝汤。 方中龙胆草、桅子、黄芩清肝泄火,柴胡疏肝理气,木通、泽泻、车前子清利湿热,生地、当归养血清热益肝。可酌加郁金、半夏、青皮、川柿子以疏肝和胃,理气止痛。若便秘、腹胀满者为热重于湿,肠中津液耗伤,可加大黄、芒硝以泄热通便。若白睛发黄股黄、发热口渴者,可加茵陈、黄柏以清热除湿退黄。 湿热蕴结的胁痛为肝胆实邪壅滞,治疗宜疏宜通,特别是胁肋部位剧烈疼痛,或疼痛反复不已者,尤宜疏通。用药包括通导腑气的大黄、芒硝,清化湿热的茵陈、黄柏、栀子,疏通气血的三棱、莪术、丹参、当归尾等。对于湿热蕴结的胁痛,祛邪务必要早,务必要尽,以防湿热胶固,酿成热毒,导致治疗的困难。
4.肝阴不足
症状:胁肋隐痛,绵绵不已,遇劳加重,口干咽燥,心中烦热,两目干涩,头晕目眩,舌红少苦,脉弦细数。
治法:滋阴柔肝,养血通络。
方药:一贯煎。 本方为柔肝的著名方剂。组方原则宗叶氏“肝为刚胜,非柔润不能调和”之意,在滋阴补血以养肝的基础上少佐疏调气机、通络止痛之品,适用于肝阴不足、络脉不荣的胁肋作痛。方中生地、枸杞滋养肝肾,沙参、麦冬、当归养阴柔肝,川楝子疏肝理气止痛。若两目干涩、视物昏花可加草决明、女贞子,头晕目眩甚者可加黄精、钧藤、天麻、菊花,心中烦热、口苦甚可加枳子、丹皮、夜交藤、远志。
【转归预后】
内伤胁痛各个证型之间可以互相转化。肝郁胁痛如久延未治,或治疗不当,日久气滞血瘀,可以转化为瘀血胁痛。久病致虚,或久郁成劳,又可出现肝血不足,虚实互见。外感胁痛多属湿热蕴于肝胆致病,病久不去,则可见肝胆流泄失职,气滞血瘀;又可因邪毒久羁而耗劫肝血肝阴,而为虚实错杂之证。
无论外感或内伤胁痛,只要治疗将养得法,一般预后良好。但也有部分病人迁延不愈,成为慢性。若治疗不当,演变为瘫痪痞块、肝痈等证,则预后不佳。
【预防与调摄】
胁痛皆与肝的疏泄功能失常有关。所以,精神愉快,情绪稳定,气机条达,对预防与治疗胁痛有着重要的作用;胁痛属于肝血不足者,应注意休息,劳逸结合,多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡有营养的食物;胁痛属于湿热蕴结者,尤应注意饮食,忌酒,忌辛辣肥甘之品,生冷不洁之品也应注意;对于香燥理气之品,不宜过量或长期服用。<@文}章》来%源# ww w.z*hgx(zz.cn/>
本病证以胁助部疼痛,可发生在一侧或两侧为其中心征候。但由于病因、病性、病程的不同,其疼痛的性质亦不同:气滞多胀痛窜痛;瘀血多刺痛较剧。一般说来,初起疼痛较重,久之则胁肋部隐痛时发。
【病因病机】
胁痛主要责之于肝胆。因为肝位居于胁下,其经脉布于两胁,又胆附于肝,与肝呈表里关系,其脉亦循于肝。肝为刚脏,主疏泄,性喜条达;生成血,体阴而用阳。所以肝疏泄不及,肝郁气滞,脾运阻滞,湿自内生;或气郁日久,气滞及血,瘀血停积;或肝肾亏损,血不荣络等,均可导致胁痛,其具体病因病机分述如下。
1.肝气郁结 肝的疏泄功能主要调节机体的情志活动。肝失疏泄引起的情志变化有抑郁与亢奋两个方面。抑郁为疏泄不及,气机郁结;亢奋为疏泄太过,暴怒气逆,均可导致肝脉不畅,气机失和而产生胁痛。正如《杂病源流犀烛·肝病源流》所说:“气郁,由大怒气逆,或谋虑不决,皆令肝火动甚,以致联胁肋痛。”
2.瘀血阻络 肝主流泄,条达气机,属气;肝主藏血,调节血量,属血。气行则血行,气滞则血凝。所以,气滞可以及血,血行不畅而瘀血停留,阻塞肝络,瘀血内著,气机不行,“不通则痛”。对此,《临证指南医案·胁痛》有明确论述,提出“久病在络,气血皆窒”;《类证治裁·胁痛》也曾提出“血瘀者,跌扑闪挫,恶血停留,按之痛甚”。
3.湿热蕴结 肝主疏泄,协助脾胃之气升降和胆汁的分泌,又胆附于肝,经脉络属,二者为表里之脏。外湿内侵或湿自内生,湿郁化热,湿热互结侵犯肝胆而使肝胆失于疏泄条达导致胁痛。《证治江补·胁痛》明确地说,胁痛“至于湿热郁火,劳役房色而病者,间亦有之”。
4.肝阴不足 久病耗伤,劳欲过度,或由于各种原因引起的精血亏损,水不养木,肝阴不足,络脉失养,致使“不荣则痛”。《金匾·胁痛统论》曾对此明确指出:“肝虚者,肝阴虚也,阴虚则脉细急,肝之脉贯膈布胁肋,阴血燥则经脉失养而痛。”
总之,胁痛主要责之于肝胆,且与脾、胃、肾相关。本病以气滞、血瘀、湿热所致“不通则痛”属实;阴血不足所致“不荣则痛”属虚。病机转化较为复杂,既可由实转虚,又可由虚转实,甚或虚中夹实;既可气滞及血,又可血瘀阻气,但不外乎病在气,或病在血,或气血同病。
【诊断】
1.胸痛中有肝郁气滞证,与胁痛中的肝气郁结证病机基本相同。但胁痛以一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主,伴有口苦、目眩等症。而胸痛是以胸部胀痛为主,可涉及胁部,伴有胸闷不舒,心悸少寐。临证应分清主次,细心鉴别。
2.胃脘痛也易与胁痛混淆。因为两病证中皆有肝郁的病机。但胃脘痛病位在胃脘,兼有嗳气频作、吞酸嘈杂等胃失和降的症状。而胁痛病位在胁肋部,伴有目眩、口苦等少阳经的症状,两者有别。
3.相关疾病胁痛还应与黄疸、鼓胀、肝癌等疾病相鉴别。黄疸、鼓胀、肝癌等在病程中或早或晚均伴有一侧或两侧胁助部疼痛,其鉴别要点在于:黄疸以身目发黄为主症;鼓胀为气、血、水互结,腹大如鼓,而肝癌又有相应的恶液质体征。所以,重视临床表现,结合病史不难鉴别。
【辨证要点】
1.辨外感、内伤 外感胁痛是由湿热外邪侵犯肝胆,肝胆失于疏泄条达而致,伴有寒热表证,且起病急骤,同时可出现恶心、呕吐或目睛发黄等症状,舌质红,苔黄腻,脉呈浮数或滑数;内伤胁痛是由肝郁气滞,瘀血内阻,或肝阴不足所引起,不伴有恶寒、发热的表证,且起病缓,病程较长。
2.辨在气在血 一般说来,气滞以胀痛为主,且游走不定,痛无定处,时轻时重,症状的轻重每与情绪变化有关;血瘀以刺痛为主,且痛处固定不移,疼痛持续不已,局部拒按,入夜尤甚。还有的胁痛是气血同病,气滞血瘀,尤应注意鉴别。
3.辨虚实 与病程有关,一般说来病程短、来势急的因肝郁气滞、血瘀痹阻或外感湿热之邪所致的胁痛属实,症见疼痛剧烈而拒按,脉实有力。病程长、来势缓的因肝血不足、络脉失养所致的胁痛属虚,症见疼痛隐隐,久久不解而喜按,脉虚无力。在临床上,胁痛的病人,往往是虚实并见,既有湿热内蕴之实,又有肝血不足之虚,临床辨证尤应注意。
【治疗原则】
胁痛的治疗应着眼于肝胆,但在治疗原则上应根据“痛则不通”、“通则不痛”的理论,结合肝胆的生理特点,灵活运用。实证胁痛宜用理气、活血;虚证胁痛宜用滋阴、柔肝。另外胁痛因湿热病邪所致者,治以利湿清热解毒,临床还应辨明湿热的孰轻孰重,区别对待。
【辨证施治】
1.肝气郁结
症状:两侧胁肋胀痛,走窜不定,甚则连及胸肩背,且清志激惹则痛剧,胸闷,善太息而得嗳气稍舒,伴有纳呆,脘腹胀满,舌苔薄白,脉弦。
治法:疏肝理气。
方药:柴胡疏肝散。 柴胡为治肝气郁结的主药,其性味苦平,通达三焦,醋炒入药,效力尤胜,但也要得当使用。肝为刚脏,非柔不克,疏气之品往往耗气耗血,对肝阴不利。叶天士、王孟英调:“柴胡劫肝阴”(升阳劫阴),虽未免言之过甚,但亦不可忽视。临床有人滥用柴胡治胁痛,不仅胁痛不减,反而引起目赤、咽喉肿痛,可引为前车之鉴。
2.瘀血阻络
症状:胁肋刺痛,痛处固定而拒按,入夜更甚,或面色晦暗,舌质紫暗,脉沉弦。
治法:活血化瘀,通络止痛。
方药:血府逐瘀汤。 方中桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍活血化瘀而养血,柴胡行气疏肝,桔梗开肺气,枳壳行气宽中,牛膝通利血脉,引血下行。若瘀血严重,有明显外伤史者,应以逐瘀为主,方选复元活血汤。以大黄、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀,散结止痛;当归养血行;柴胡疏肝调气;枯蒌根消肿化痰;甘草缓急止痛,调和诸药,还可酌加三七磨粉另服,以助祛瘀生新之效。
3.湿热蕴结
症状:胁肋胀痛,触痛明显而拒按,或牵及肩背,伴有纳呆恶心、厌食油腻、口苦口干、腹胀尿少,或有黄疸,舌苦黄腻,脉弦滑。
治法:清热化湿,理气通络。
方药:龙胆泻肝汤。 方中龙胆草、桅子、黄芩清肝泄火,柴胡疏肝理气,木通、泽泻、车前子清利湿热,生地、当归养血清热益肝。可酌加郁金、半夏、青皮、川柿子以疏肝和胃,理气止痛。若便秘、腹胀满者为热重于湿,肠中津液耗伤,可加大黄、芒硝以泄热通便。若白睛发黄股黄、发热口渴者,可加茵陈、黄柏以清热除湿退黄。 湿热蕴结的胁痛为肝胆实邪壅滞,治疗宜疏宜通,特别是胁肋部位剧烈疼痛,或疼痛反复不已者,尤宜疏通。用药包括通导腑气的大黄、芒硝,清化湿热的茵陈、黄柏、栀子,疏通气血的三棱、莪术、丹参、当归尾等。对于湿热蕴结的胁痛,祛邪务必要早,务必要尽,以防湿热胶固,酿成热毒,导致治疗的困难。
4.肝阴不足
症状:胁肋隐痛,绵绵不已,遇劳加重,口干咽燥,心中烦热,两目干涩,头晕目眩,舌红少苦,脉弦细数。
治法:滋阴柔肝,养血通络。
方药:一贯煎。 本方为柔肝的著名方剂。组方原则宗叶氏“肝为刚胜,非柔润不能调和”之意,在滋阴补血以养肝的基础上少佐疏调气机、通络止痛之品,适用于肝阴不足、络脉不荣的胁肋作痛。方中生地、枸杞滋养肝肾,沙参、麦冬、当归养阴柔肝,川楝子疏肝理气止痛。若两目干涩、视物昏花可加草决明、女贞子,头晕目眩甚者可加黄精、钧藤、天麻、菊花,心中烦热、口苦甚可加枳子、丹皮、夜交藤、远志。
【转归预后】
内伤胁痛各个证型之间可以互相转化。肝郁胁痛如久延未治,或治疗不当,日久气滞血瘀,可以转化为瘀血胁痛。久病致虚,或久郁成劳,又可出现肝血不足,虚实互见。外感胁痛多属湿热蕴于肝胆致病,病久不去,则可见肝胆流泄失职,气滞血瘀;又可因邪毒久羁而耗劫肝血肝阴,而为虚实错杂之证。
无论外感或内伤胁痛,只要治疗将养得法,一般预后良好。但也有部分病人迁延不愈,成为慢性。若治疗不当,演变为瘫痪痞块、肝痈等证,则预后不佳。
【预防与调摄】
胁痛皆与肝的疏泄功能失常有关。所以,精神愉快,情绪稳定,气机条达,对预防与治疗胁痛有着重要的作用;胁痛属于肝血不足者,应注意休息,劳逸结合,多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡有营养的食物;胁痛属于湿热蕴结者,尤应注意饮食,忌酒,忌辛辣肥甘之品,生冷不洁之品也应注意;对于香燥理气之品,不宜过量或长期服用。<@文}章》来%源# ww w.z*hgx(zz.cn/>