【证候特征】
痨虫侵蚀肺脏所引起的肺痨症状,如咳嗽、咯血、潮热、盗汗等,为肺痨的各种证候所共有,是肺痨的征候特征。病情轻者,诸症间作,重者相继发生,或兼见并存。
肺痨咳嗽由肺阴不足所致,因此常表现为干咳,少痰,伴咽燥口干,颧红,唇赤,舌红少津,脉细数;但也有因脾虚生痰,痰湿阻肺所致,故也可出现咳嗽痰多,痰呈泡沫状,伴身重疲乏,胃纳不振,舌苔白腻等症;更有少数表现为痰热咳嗽,症见痰黄且稠,或痰中带血。咯血多由于热伤肺络,症见血色鲜红,咯血量多;也可挟有瘀血,症见小量咯血,时发时止,血色暗或带紫色血块。潮热盗汗,多数是由于阴虚内热所致,症见颇红唇赤,咽干,舌红少津;也有表现为气阴两虚者,兼见形寒乏力,易汗肢冷等症。本病初起,其病变主要在肺,但在病变逐步发展的过程中,可累及脾肾,甚则传变五脏,从而兼见五脏形证,其中尤以脾肾两脏见证最为突出。
【病因病机】
肺痨的致病因素,主要有两个方面。一为感染痨虫,一为正气虚弱。病虫和正气虚弱两种病因,可以相互为因。痨虫传染是发病不可缺少的外因,正虚是发病的基础,是痨虫入侵和引起发病的主要内因。
1.感染痨虫 早在晋代,葛洪在《肘后备急方》中已认识到本病属于慢性传染性消耗性疾病,提到此病“积年累月,渐就顿滞,乃致于死”,而且其传染力很强,甚至“可以灭门”。古人所称的痨虫即今日所见的结核杆菌。痨虫传染是形成本病的唯一因素,因直接接触本病患者,痨虫侵入人体而发病。如问病吊丧,看护病人,骨肉亲属与患者朝夕相处,都是导致感染的条件。这种感性认识,已为近百年来的发现所证实。
2.正气虚弱
(1)禀赋不足:先天素质不强,小儿发育不良,“痨虫”乘虚入侵致病。
(2)后天失调:如酒色过度,耗伤精血,或清志不遂,忧思过度;或劳倦伤牌,而导致正气虚弱,痨虫入侵而发病。
(3)病后失养:如麻疹、哮喘等病后或外感咳嗽延久不愈,以及产后失于调养等,皆易致痨虫入侵。
(4)营养不良:由于生活贫困,饮食营养木足,终致体虚而感病虫。
上述原因,均可导致气血不足,正气虚弱,成为痨虫入侵引起发病的主要内因。痨虫感染和正气虚弱两种病因,可以互为因果。痨虫是发病的原因,正虚是发病的基础,正气旺盛,感染后不一定发病,正气不足,则感染后易于致病。同时,病情的轻重与内在正气的强弱也有重要关系。另一方面,外因感染既是耗伤人体气血的直接原因,同时又是反映病变发生发展规律,区别于它病的特殊因素。
本病的发病部位,主要在肺。由于痨虫从口鼻吸入,直接侵蚀肺脏,可出现干咳、咯血等肺系症状。由于脏腑之间关系密切,肺病日久可以进一步影响到其他脏器,故有“其邪展转,乘于五脏”之说。其中与脾肾两胜的关系最为密切。
脾为肺之母,肺疫日久,子盗母气,则脾气亦虚,可伴见疲乏、食少、便溏等症,其甚者可致肺、脾、肾三脏同病。
肾为肺之子,肺虚肾失滋生之源,或肾虚相火灼金,上耗母气,则可见肺肾两虚,伴见骨蒸、潮热、男子失精、女子月经不调等肾应症状;若肺虚不能制肝,肾虚不能养肝,肝火偏旺,则见性情急躁,善怒,胁痛;肺肾阴虚,心火上炎还可伴有虚烦不寐,盗汗等症;如肺虚治节失司,血脉运行不畅,病及于心,可见喘、悸、肿、紫绀等症。
本病病理性质的重点,以阴虚火旺为主,并可导致气阴两虚,甚则阴损及阳。肺喜润恶燥,痨虫蚀肺,肺体受损,首耗肺阴,而见阴虚肺燥之候。故朱丹溪概括痨瘵的病理为“主乎阴虚”。由于病情有轻重,病变发展阶段有不同,故病理转化演变不一。一般来说,初起病变在肺,肺体受损,肺阴亏耗,肺失滋润,故见肺阴亏损之候,继可导致阴虚火旺,如阴伤及气,甚则阴损及阳,则见气阴两虚,或阴阳两虚之候。
【诊断】
1.初期仅感疲劳乏力,干咳,食欲不振,形体逐渐消瘦。病重者可出现咯血,潮热,颧红,盗汗,形体明显消瘦等症。
2.有与肺痨患者密切接触史。
3.病灶部位呼吸音减弱或闻及支气管呼吸音及湿步音。
4.痰涂片或培养结核菌多呈阳性。
5.X线摄片可见肺部结核病灶。
6.血沉增快、结核菌素皮试呈强阳性有助于诊断。
【鉴别诊断】
1.虚劳 肺痨与虚劳的主要区别在于肺痨为病虫侵袭所致,主要病变在肺,具有传染性,以阴虚火旺为其病理特点,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状;而虚劳则由多种原因所导致,病程较长,病势缠绵,一般不传染,分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的虚报症状,主病在脾肾,是多种慢性虚损证候的总称。
2.肺痿 肺痨与肺痿两者病位均在肺,但肺痿是多种肺部慢性疾患后期的转归,如肺痈、肺痨、咳嗽日久等,若导致肺叶痿弱不用,俱可成痿。故肺痨晚期,如出现干咳、咯吐涎沫等症者,即已转属肺痿。
【辨证要点】
1.辨病理属性 区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同,掌握肺与脾、肾的关系。临床总以肺阴亏损为多见,如进一步演变发展,则表现为阴虚火旺,或气阴耗伤,甚至阴阳两虚。
2.辨主症 临床应根据咳嗽、咯血、潮热、盗汗四大主症的主次轻重及其病理特点,结合其他兼症,辨其证候所属。
【治疗原则】
治疗当以补虚为主,参以杀虫。如《医学正传·劳极》即提出:“一则杀其虫以绝其根本,一则补其虚以复其真元”的两大原则。临床多选用百部、白芨、黄连、大蒜之类以杀虫。而补虚培元的整体疗法是本病治疗的重点。调补脏器,重在肺脾肾三脏;施治大法,偏于滋阴降火为主。
【辨证施治】
1.肺阴亏虚
症状:干咳,咳声短促,或咯少量粘痰,或痰中带血丝或血点,色鲜红,胸部隐隐闷痛,午后手足心热,皮肤干灼,口干咽燥,或有轻微盗汗,舌边尖红苔薄,脉细或兼数。
治法:滋阴润肺。
方药:月华丸。 本方是治疗肺痨的基本方,具有补虚抗痨、滋阴镇咳、化痰止血之功。药用北沙参、麦冬、天冬、生地、熟地滋阴润肺;百部、獭肝、川贝润肺止嗽,兼能杀虫;桑叶、白菊花清肺止咳;阿胶、三七止血和营;茯苓、山药健脾补气,以资生化之源。 若咳频而痰少质粘者,可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳;痰中带血丝较多者,加白及、仙鹤草等和络止血;若低热不退者可酌配银柴胡、地骨皮、功劳叶、青蒿、胡黄连等以清热除蒸。
2.阴虚火旺
症状:呛咳气急,痰少质粘,或吐稠黄痰,量多,时时咯血,血色鲜红,午后潮热,骨蒸,五心烦热,颧红,盗汗量多,口渴,心烦,失眠,性情急躁易怒,或胸胁掣痛,男子可见遗精,女子月经不调,形体日渐消瘦,舌红而干,苔薄黄或剥,脉细数。
治法:滋阴降火。
方药:百合固金汤。 本方用百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴润肺生津,当归、芍药柔润养血,桔梗、贝母、甘草清热止咳。另可加鳖甲、知母滋阴清热;百部、白及补肺止血,抗痨杀虫;龟版、阿胶、五味子、冬虫夏草滋养肺肾之阴,培其本元。骨蒸劳热日久不退,可选用清骨散或秦艽鳖甲散。 若火旺较甚,热势明显升高,酌加胡黄连、黄芩、黄柏等苦寒泻火坚阴。痰热组肺,咳嗽痰黄稠浊,酌加桑白皮、知母、金荞麦根、鱼腥草等清化痰热。咯血较著者加黑山栀、紫珠草、大黄炭、地愉炭等凉血止血;血出紫黯成块,伴胸胁掣痛者,可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黄、郁金等化瘀和络止血。盗汗者可选乌梅、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦等敛营止汗。声音嘶哑或失音可加诃子、木蝴蝶、凤凰衣、胡桃肉等以润肺肾而通声音。
3.气阴耗伤
症状:咳嗽无力,气短声低,咯痰清稀色白,偶或夹血,或咯血,血色淡红,午后潮热,伴有畏风、怕冷、自汗与盗汗并见,纳少神疲,便溏,面色恍白,颧红,舌质白淡、边有齿印,苔薄,脉细弱而数。 治法:益气养阴。 方药:保真汤。 本方用党参、黄芪、白术、茯苓、甘草补肺益脾,培土生金;天冬、麦冬、生地、熟地、当归、白芍以有阴养荣,填补精血;地骨皮、黄柏、知母、柴胡、莲心以滋阴清热;厚朴、陈皮以理气运脾。并可加白及、百部以补肺杀虫。咳嗽痰稀,可加紫苑、款冬花、苏子温润止嗽。夹有湿痰症状者,可加半夏、陈皮以燥湿化痰。咯血量多者可酌加花蕊石、蒲黄、仙鹤草、三七配合补气药以止血摄血。如纳少腹胀、大便溏薄等脾虚症状明显者,应酌加扁豆、薏苡仁、莲子肉、山药等甘淡健脾。忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻碍碑之品。
4.阴阳两虚
症状:咳逆喘息少气,咯痰色白,或夹血丝,血色暗淡,潮热,自汗,盗汗,声嘶或失音,面浮肢肿,心慌,唇紫,肢冷,形寒,或见五更泄泻,口舌生糜,大肉尽脱,男子滑精、阳痿,女子经少、经闭,舌质光淡隐紫,少津,脉微细而数,或虚大无力。
治法:滋阴补阳。
方药:补天大造丸。 本方用党参、黄芪、白术、山药、茯苓以补肺脾之气;白芍、地黄、当归、枸杞、龟版培补阴精,以滋养阴血;鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓;枣仁、远志敛阴止汗,宁心止悸。 若肾虚气逆喘息者,配胡桃仁、冬虫夏草、蛤蚧、五味子等摄纳肾气以定端;阳虚血瘀水停者,可用真武汤合五苓散加泽兰、红花、北五加皮温阳化瘀行水;五更泄者配用煨肉豆蔻、补骨脂以补火暖土,忌投地黄、阿胶、当归等滋腻润肠之品。
【转归预后】
若正气比较旺盛,或得以及时正确的治疗,本病可逐渐康复。若邪盛正虚,病情可进行性加重,趋向恶化,由肺虚渐损脾肾心肝,由阴及气及阳,形成五脏亏损,则预后不良。
【预防与调摄】
在预防及护理方面,历代医家一贯强调对本病应注意防重于治,如元代上清紫庭追痨仙方,就主张病者死后将尸体火化,防其传染旁人,以至灭门。《古今医统》指出,气虚饥饿忌接近患者,以免在吊丧间疾时乘虚染触。并对家属、医生提出保健预防措施和药物消毒方法,要求在接触患者时,须要饮食适宜,不可饥饿,体若虚时,可服补药,身佩安息香,或用雄黄擦鼻。平素保养元气,爱惜精血,增强正气是防止传染的重要措施。~健)康^养@生>保)健~网[ 《w~ww.zhgx^zz.}cn }版权所有》
痨虫侵蚀肺脏所引起的肺痨症状,如咳嗽、咯血、潮热、盗汗等,为肺痨的各种证候所共有,是肺痨的征候特征。病情轻者,诸症间作,重者相继发生,或兼见并存。
肺痨咳嗽由肺阴不足所致,因此常表现为干咳,少痰,伴咽燥口干,颧红,唇赤,舌红少津,脉细数;但也有因脾虚生痰,痰湿阻肺所致,故也可出现咳嗽痰多,痰呈泡沫状,伴身重疲乏,胃纳不振,舌苔白腻等症;更有少数表现为痰热咳嗽,症见痰黄且稠,或痰中带血。咯血多由于热伤肺络,症见血色鲜红,咯血量多;也可挟有瘀血,症见小量咯血,时发时止,血色暗或带紫色血块。潮热盗汗,多数是由于阴虚内热所致,症见颇红唇赤,咽干,舌红少津;也有表现为气阴两虚者,兼见形寒乏力,易汗肢冷等症。本病初起,其病变主要在肺,但在病变逐步发展的过程中,可累及脾肾,甚则传变五脏,从而兼见五脏形证,其中尤以脾肾两脏见证最为突出。
【病因病机】
肺痨的致病因素,主要有两个方面。一为感染痨虫,一为正气虚弱。病虫和正气虚弱两种病因,可以相互为因。痨虫传染是发病不可缺少的外因,正虚是发病的基础,是痨虫入侵和引起发病的主要内因。
1.感染痨虫 早在晋代,葛洪在《肘后备急方》中已认识到本病属于慢性传染性消耗性疾病,提到此病“积年累月,渐就顿滞,乃致于死”,而且其传染力很强,甚至“可以灭门”。古人所称的痨虫即今日所见的结核杆菌。痨虫传染是形成本病的唯一因素,因直接接触本病患者,痨虫侵入人体而发病。如问病吊丧,看护病人,骨肉亲属与患者朝夕相处,都是导致感染的条件。这种感性认识,已为近百年来的发现所证实。
2.正气虚弱
(1)禀赋不足:先天素质不强,小儿发育不良,“痨虫”乘虚入侵致病。
(2)后天失调:如酒色过度,耗伤精血,或清志不遂,忧思过度;或劳倦伤牌,而导致正气虚弱,痨虫入侵而发病。
(3)病后失养:如麻疹、哮喘等病后或外感咳嗽延久不愈,以及产后失于调养等,皆易致痨虫入侵。
(4)营养不良:由于生活贫困,饮食营养木足,终致体虚而感病虫。
上述原因,均可导致气血不足,正气虚弱,成为痨虫入侵引起发病的主要内因。痨虫感染和正气虚弱两种病因,可以互为因果。痨虫是发病的原因,正虚是发病的基础,正气旺盛,感染后不一定发病,正气不足,则感染后易于致病。同时,病情的轻重与内在正气的强弱也有重要关系。另一方面,外因感染既是耗伤人体气血的直接原因,同时又是反映病变发生发展规律,区别于它病的特殊因素。
本病的发病部位,主要在肺。由于痨虫从口鼻吸入,直接侵蚀肺脏,可出现干咳、咯血等肺系症状。由于脏腑之间关系密切,肺病日久可以进一步影响到其他脏器,故有“其邪展转,乘于五脏”之说。其中与脾肾两胜的关系最为密切。
脾为肺之母,肺疫日久,子盗母气,则脾气亦虚,可伴见疲乏、食少、便溏等症,其甚者可致肺、脾、肾三脏同病。
肾为肺之子,肺虚肾失滋生之源,或肾虚相火灼金,上耗母气,则可见肺肾两虚,伴见骨蒸、潮热、男子失精、女子月经不调等肾应症状;若肺虚不能制肝,肾虚不能养肝,肝火偏旺,则见性情急躁,善怒,胁痛;肺肾阴虚,心火上炎还可伴有虚烦不寐,盗汗等症;如肺虚治节失司,血脉运行不畅,病及于心,可见喘、悸、肿、紫绀等症。
本病病理性质的重点,以阴虚火旺为主,并可导致气阴两虚,甚则阴损及阳。肺喜润恶燥,痨虫蚀肺,肺体受损,首耗肺阴,而见阴虚肺燥之候。故朱丹溪概括痨瘵的病理为“主乎阴虚”。由于病情有轻重,病变发展阶段有不同,故病理转化演变不一。一般来说,初起病变在肺,肺体受损,肺阴亏耗,肺失滋润,故见肺阴亏损之候,继可导致阴虚火旺,如阴伤及气,甚则阴损及阳,则见气阴两虚,或阴阳两虚之候。
【诊断】
1.初期仅感疲劳乏力,干咳,食欲不振,形体逐渐消瘦。病重者可出现咯血,潮热,颧红,盗汗,形体明显消瘦等症。
2.有与肺痨患者密切接触史。
3.病灶部位呼吸音减弱或闻及支气管呼吸音及湿步音。
4.痰涂片或培养结核菌多呈阳性。
5.X线摄片可见肺部结核病灶。
6.血沉增快、结核菌素皮试呈强阳性有助于诊断。
【鉴别诊断】
1.虚劳 肺痨与虚劳的主要区别在于肺痨为病虫侵袭所致,主要病变在肺,具有传染性,以阴虚火旺为其病理特点,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状;而虚劳则由多种原因所导致,病程较长,病势缠绵,一般不传染,分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的虚报症状,主病在脾肾,是多种慢性虚损证候的总称。
2.肺痿 肺痨与肺痿两者病位均在肺,但肺痿是多种肺部慢性疾患后期的转归,如肺痈、肺痨、咳嗽日久等,若导致肺叶痿弱不用,俱可成痿。故肺痨晚期,如出现干咳、咯吐涎沫等症者,即已转属肺痿。
【辨证要点】
1.辨病理属性 区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同,掌握肺与脾、肾的关系。临床总以肺阴亏损为多见,如进一步演变发展,则表现为阴虚火旺,或气阴耗伤,甚至阴阳两虚。
2.辨主症 临床应根据咳嗽、咯血、潮热、盗汗四大主症的主次轻重及其病理特点,结合其他兼症,辨其证候所属。
【治疗原则】
治疗当以补虚为主,参以杀虫。如《医学正传·劳极》即提出:“一则杀其虫以绝其根本,一则补其虚以复其真元”的两大原则。临床多选用百部、白芨、黄连、大蒜之类以杀虫。而补虚培元的整体疗法是本病治疗的重点。调补脏器,重在肺脾肾三脏;施治大法,偏于滋阴降火为主。
【辨证施治】
1.肺阴亏虚
症状:干咳,咳声短促,或咯少量粘痰,或痰中带血丝或血点,色鲜红,胸部隐隐闷痛,午后手足心热,皮肤干灼,口干咽燥,或有轻微盗汗,舌边尖红苔薄,脉细或兼数。
治法:滋阴润肺。
方药:月华丸。 本方是治疗肺痨的基本方,具有补虚抗痨、滋阴镇咳、化痰止血之功。药用北沙参、麦冬、天冬、生地、熟地滋阴润肺;百部、獭肝、川贝润肺止嗽,兼能杀虫;桑叶、白菊花清肺止咳;阿胶、三七止血和营;茯苓、山药健脾补气,以资生化之源。 若咳频而痰少质粘者,可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳;痰中带血丝较多者,加白及、仙鹤草等和络止血;若低热不退者可酌配银柴胡、地骨皮、功劳叶、青蒿、胡黄连等以清热除蒸。
2.阴虚火旺
症状:呛咳气急,痰少质粘,或吐稠黄痰,量多,时时咯血,血色鲜红,午后潮热,骨蒸,五心烦热,颧红,盗汗量多,口渴,心烦,失眠,性情急躁易怒,或胸胁掣痛,男子可见遗精,女子月经不调,形体日渐消瘦,舌红而干,苔薄黄或剥,脉细数。
治法:滋阴降火。
方药:百合固金汤。 本方用百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴润肺生津,当归、芍药柔润养血,桔梗、贝母、甘草清热止咳。另可加鳖甲、知母滋阴清热;百部、白及补肺止血,抗痨杀虫;龟版、阿胶、五味子、冬虫夏草滋养肺肾之阴,培其本元。骨蒸劳热日久不退,可选用清骨散或秦艽鳖甲散。 若火旺较甚,热势明显升高,酌加胡黄连、黄芩、黄柏等苦寒泻火坚阴。痰热组肺,咳嗽痰黄稠浊,酌加桑白皮、知母、金荞麦根、鱼腥草等清化痰热。咯血较著者加黑山栀、紫珠草、大黄炭、地愉炭等凉血止血;血出紫黯成块,伴胸胁掣痛者,可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黄、郁金等化瘀和络止血。盗汗者可选乌梅、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦等敛营止汗。声音嘶哑或失音可加诃子、木蝴蝶、凤凰衣、胡桃肉等以润肺肾而通声音。
3.气阴耗伤
症状:咳嗽无力,气短声低,咯痰清稀色白,偶或夹血,或咯血,血色淡红,午后潮热,伴有畏风、怕冷、自汗与盗汗并见,纳少神疲,便溏,面色恍白,颧红,舌质白淡、边有齿印,苔薄,脉细弱而数。 治法:益气养阴。 方药:保真汤。 本方用党参、黄芪、白术、茯苓、甘草补肺益脾,培土生金;天冬、麦冬、生地、熟地、当归、白芍以有阴养荣,填补精血;地骨皮、黄柏、知母、柴胡、莲心以滋阴清热;厚朴、陈皮以理气运脾。并可加白及、百部以补肺杀虫。咳嗽痰稀,可加紫苑、款冬花、苏子温润止嗽。夹有湿痰症状者,可加半夏、陈皮以燥湿化痰。咯血量多者可酌加花蕊石、蒲黄、仙鹤草、三七配合补气药以止血摄血。如纳少腹胀、大便溏薄等脾虚症状明显者,应酌加扁豆、薏苡仁、莲子肉、山药等甘淡健脾。忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻碍碑之品。
4.阴阳两虚
症状:咳逆喘息少气,咯痰色白,或夹血丝,血色暗淡,潮热,自汗,盗汗,声嘶或失音,面浮肢肿,心慌,唇紫,肢冷,形寒,或见五更泄泻,口舌生糜,大肉尽脱,男子滑精、阳痿,女子经少、经闭,舌质光淡隐紫,少津,脉微细而数,或虚大无力。
治法:滋阴补阳。
方药:补天大造丸。 本方用党参、黄芪、白术、山药、茯苓以补肺脾之气;白芍、地黄、当归、枸杞、龟版培补阴精,以滋养阴血;鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓;枣仁、远志敛阴止汗,宁心止悸。 若肾虚气逆喘息者,配胡桃仁、冬虫夏草、蛤蚧、五味子等摄纳肾气以定端;阳虚血瘀水停者,可用真武汤合五苓散加泽兰、红花、北五加皮温阳化瘀行水;五更泄者配用煨肉豆蔻、补骨脂以补火暖土,忌投地黄、阿胶、当归等滋腻润肠之品。
【转归预后】
若正气比较旺盛,或得以及时正确的治疗,本病可逐渐康复。若邪盛正虚,病情可进行性加重,趋向恶化,由肺虚渐损脾肾心肝,由阴及气及阳,形成五脏亏损,则预后不良。
【预防与调摄】
在预防及护理方面,历代医家一贯强调对本病应注意防重于治,如元代上清紫庭追痨仙方,就主张病者死后将尸体火化,防其传染旁人,以至灭门。《古今医统》指出,气虚饥饿忌接近患者,以免在吊丧间疾时乘虚染触。并对家属、医生提出保健预防措施和药物消毒方法,要求在接触患者时,须要饮食适宜,不可饥饿,体若虚时,可服补药,身佩安息香,或用雄黄擦鼻。平素保养元气,爱惜精血,增强正气是防止传染的重要措施。~健)康^养@生>保)健~网[ 《w~ww.zhgx^zz.}cn }版权所有》