卵巢恶性淋巴瘤伴肿瘤溶解综合征一例

　　患者18岁，未婚，因腹胀 20余天，b超发现盆腔包块于 1999年7月26日入院。入院时肛门指检：子宫触诊不满意，盆腔内可及一如孕 3个月大小的包块，质硬，活动差，表面无结节感，无压痛。实验室检查：血白细胞5.4×109/l，淋巴细胞占35%；血清ca125 373.6 u/ml；血尿常规及生化检查均正常。b超显示：子宫正常；双侧卵巢实质性包块，大小右侧为6.8 cm× 6.3 cm×5.6 cm，左侧为11.5 cm×10.8 cm×7.6 cm；中等量腹水。计算机体层摄影检查显示：双侧卵巢实质性包块，大量腹水，腹主动脉旁淋巴结肿大。初步诊断为卵巢恶性肿瘤。于1999年7月30日在全身麻醉下行剖腹探查术。术中吸出淡黄色腹水3 400 ml。术中探查：盆腹腔内、横膈、壁层腹膜均有广泛转移灶，直径 0.5～8.0 cm，腹主动脉旁触及串珠样肿大淋巴结，直径约2.5 cm,质硬；子宫正常大，子宫直肠陷凹被转移灶封闭，双侧宫旁为质硬的片状增厚，达盆腔侧壁，左侧卵巢16.0 cm×14.0 cm×12.0 cm，右侧卵巢6.0 cm×5.0 cm× 4.0 cm，均为实质性包块，无破口，与周围无明显粘连。遂行双侧附件切除术和大网膜部分切除，术中行快速冰冻切片检查，诊断为卵巢颗粒细胞瘤(弥漫型)。术后第3天复查血、尿常规及生化，均在正常范围，但血清ca125为383.6 u/ml，仍阳性。于术后第6天给予化学治疗(化疗)，具体方法为顺铂110 mg,第 1天腹腔化疗；博莱霉素15 mg和足叶乙甙140 mg,第1～3天静脉化疗。化疗后无明显恶心呕吐, 1～3 d的24 h尿量均≥2 500 ml，但在化疗后第4天开始出现腹泻，为水样便,10～15次 /d，并伴尿量明显下降，经速尿等治疗24 h尿量仍只有600 ml，化疗后第 5天上述症状进一步加剧, 24 h尿量仅100 ml，但血常规各项?指标无明显异常，尿ph为5.0，尿蛋白(++)，尿潜血(++)。血生化检查显示：肌酐519 μmol/l，尿素氮43 mmol/l，尿酸1 650 μmol/l，血钙0.99 mmol/l，血磷6.60 mmol/l，血钾5.00 mmol/l。病理检查报告为双侧卵巢恶性淋巴瘤。最后诊断：卵巢恶性淋巴瘤(iiic期),tls，急性肾功能衰竭。
　　讨论　tls是对化疗敏感的肿瘤或体积较大的肿瘤经治疗后，大量肿瘤细胞破坏，释放其内容物所致的一组代谢异常症侯群。发生 tls的机理目前尚未完全阐明，认为可能与化疗药物、放射治疗(放疗)及细胞因子释放等诱导肿瘤细胞凋亡有关。tls常发生在肿瘤细胞生长迅速的恶性肿瘤中，尤多见于急性淋巴细胞性白血病、burkitt淋巴瘤［1］。其主要临床表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症。arrambide等［2］提出tls的诊断标准为，任何恶性肿瘤患者尤其是淋巴细胞增殖性疾病，且肿瘤负荷重者治疗期间有下列两项实验室指标异常者可作为诊断 tls的依据，即血尿酸、钾、磷、尿素氮较化疗前增高25％，血钙降低25％。本病与顺铂所致的肾毒性和腹泻所致的电解质紊乱的鉴别，主要在于后两者往往仅表现为低钾血症。tls的预防与治疗主要包括别嘌呤醇和碱化尿液、利尿。本例患者卵巢恶性淋巴瘤是否原发尚不能肯定，但tls的诊断不容置疑。因tls在妇科恶性肿瘤中极为少见。因此，我们在化疗的同时没有采取预防性措施，最后由于尿酸结晶或磷酸钙沉积于肾脏组织而导致急性肾功能衰竭，应引以为戒。

吕卫国（310006 杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院）
谢幸（310006 杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院）

参考文献

1，fleming dr, doukas ma.acute tumor lysis syndrome in hematologic malignancies. leuk lymphoma, 1992, 8: 315-318.
2，arrambide k, toto rd.tumor lysis syndrome. semin nephrol, 1993, 13: 273-280.



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