失眠

【证候特征】

失眠以睡眠时间不足，睡眠深度不够及不能消除疲劳、恢复体力与精力为主要征候特征。其中睡眠时间不足者可表现为入睡困难，夜寐易醒，醒后难以再睡，严重者甚至彻夜不寐。睡眠深度不够者常表现为夜间时醒时寐，寐而不酣，或夜寐梦多。由于睡眠时间及深度质量的不够，致使醒后不能消除疲劳，表现为头晕、头痛、神疲乏力、心悸、健忘，甚至心神不宁等。由于个体差异，对睡眠时间和质量的要求亦不相同，故临床判断失眠不仅要根据睡眠的时间和质量，更重要的是以能否消除疲劳、恢复体力与精力为依据。

心火、肝火、痰热等失眠实证及阴虚火旺失眠均表现为舌苔红、脉数，其中心火炽盛者，心烦不寐，口干舌燥，舌尖红苔薄黄而脉数有力；肝郁化火者，急躁易怒不寐，头胀头晕，舌红苔薄黄，脉弦数；痰热内扰者，胸闷心烦不寐，泛恶嗳气，舌红黄腻，脉滑数；阴虚火旺者，心悸心烦不寐，腰酸耳鸣，舌红少苔，脉细数。心脾两虚及心虚胆怯，表现为失眠，舌淡，脉细，其中前者多梦易醒，心悸，神疲，食少，舌淡苔薄，脉细无力；后者多梦易惊，胆怯心悸，舌淡苔薄，脉细而弦。

【病因病机】

1．情志所伤 或由清志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐；或由五志过极，心火内炽，心神扰动而不寐；或由思虑太过，损伤心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虚生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神，即《类证治裁·不寐》曰：“思虑伤脾，脾血亏损，经年木寐。”

2．饮食不节 宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，胃气失和，阳气浮越于外而卧寐不安，如《张氏医通·不得卧》云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”

3．病后、年迈 久病血虚，产后失血，年迈血少，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。正如《景岳全书·不寐》中说：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”

4．禀赋不足，心虚胆怯 素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗伤，不能上奉于心，水火不济，心火独亢；或肝肾阴虚，肝阳偏力，火盛神动，心肾失交而神志不宁。如《景岳全书·不寐》所说：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”亦有因心虚胆怯，暴受惊恐，神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣，如《杂病源流犀烛·不寐多寐源流》所说：“有心胆俱怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦木寐者。”

失眠病位在心，由于心神失养或心神不安所致。其发病与肝郁、胆怯、脾肾亏虚、胃失和和、心血不足等有关。

【诊断】

1．轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐连续3周以上，重者彻夜难眠。

2．常伴有头痛头昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等。

3．经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。

【辨证施治】

1．心火炽盛

症状：心烦不寐，躁扰不宁，口干舌燥，小便短赤，口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。

治法：清心泻火，安神宁心。

方药：朱砂安神丸。 方中黄连清心，当归养血，生地滋阴，朱砂安神，加黄芩、山栀、连翘，加强本方清心泻火之功，共奏清心泻火、宁心安神之效。本方宜改丸为汤，朱砂用少量冲服。若胸中懊恼，胸闷泛恶，加豆豉、竹茹，宣通胸中郁火；若便秘溲赤，加大黄、淡竹叶、琥珀，引火下行，以安心神。

2．肝郁化火

症状：急躁易怒，不寐多梦，甚至彻夜不服，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘渡赤，舌红苔黄，脉弦而数。

治法；清肝泻火，镇心安神。

方药：龙胆泻肝汤。 方用龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火，木通、车前子利小便而清热，柴胡疏肝解郁，当归、生地养血滋阴柔肝，甘草和中，加朱茯神、生龙骨、生牡蛎镇心安神。若胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金以疏肝解郁。若头晕目眩，头痛欲裂，不寐欲狂，大便秘结者，可用当归龙荟丸。

3．痰热内扰

症状：胸闷心烦不寐，泛恶，嗳气，伴有头重目眩，口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。

治法：清化痰热，和中安神。

方药：温胆汤。 方中半夏、陈皮、竹茹化痰降逆，茯苓健脾化痰，枳实理气和胃降逆，加黄连、山栀清心泻火。本方为清热化痰降气常用之方剂。若心悸动甚，惊惕不安，加珍珠母、朱砂以镇惊定志。若经久不寐，或彻夜不寐，大便秘结者，用礞石滚痰丸降火泻热，逐痰安神。若不寐伴胸闷暖气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻，脉滑，用半夏秫米汤和胃健脾，以决渎壅塞，交通阴阳，和胃降气；若宿食积滞较甚，见有嗳腐吞酸，脘腹胀痛，可加保和丸消导和中安神。

4．阴虚火旺

症状：心悸不安，心烦不寐，腰酸足软，伴头晕，耳鸣，健忘，遗精，口干津少，五心烦热，舌红少苦，脉细而数。

治法：滋阴降火，清心安神。

方药：六味地黄丸合黄连阿胶场。 六味地黄丸滋补肾明，黄连、黄芩直折心火，芍药、阿胶、鸡子黄滋养阴血。两方共奏滋阴降火之效。若心烦心悸，梦遗失精，可加肉桂引火归元，与黄连共用交通心肾，心神可安。此外，朱砂安神丸、天王补心丹也可酌情选用。

5．心脾两虚

症状：多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，伴有四肢倦怠，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。可见于外伤或产后失血过多者。

治法：补益心脾，养心安神。

方药：归脾汤。 方用人参、白术、黄芪、甘草益气健脾，当归补血，远志、枣仁、茯神、龙眼肉健脾安神，木香行气健脾，使全方补而不滞。若血虚较甚，加熟地、芍药、阿胶；失眠较重，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神；脘闷、纳呆、苔腻，加半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾理气化痰。若产后应烦不寐，形体消瘦，面色跳白，易疲劳，舌淡，脉细弱，或老人夜寐早醒而无虚烦之证，多属气血不足，治拟养血安神，亦可用归脾汤。

6．心胆气虚

症状：心烦不寐，多梦易醒，胆怯心悸，触事易惊，伴有气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。

治法：益气镇惊，安神定志。

方药：安神定志丸合酸枣仁汤。 前方重于镇惊安神，后方偏于养血清热除烦，合用则益心胆之气，清心胆之虚热而定惊安神宁心。方中人参益心胆之气，茯苓、茯神、远志化痰宁心，龙齿、石菖蒲镇惊开窍宁神，酸枣仁养肝、安神、宁心，知母泻热除烦，川芎调血安神。若心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂。 此外，病后血虚肝热不寐者，宜用摇由多寐丸；心肾不交，虚阳上扰不寐者，可用交泰丸主治。

【转归预后】

失眠一病除部分病程短，病情单纯者治疗收效较快外，大多属病程较长，病情复杂者，治疗难以速效。且病因不除或治疗失当，易使病情更加复杂，治疗难度增加。

属心脾两虚证者，如饮食不当或过用滋腻之品，易致脾虚加重，化源不足，气血更虚。又食滞内停，往往导致虚实错杂。属阴虚火旺、痰热内扰证者，如病情加重则有成狂或癫之势。本病的预后一般较好，但因病情不一，结果亦各异。病情单纯，病程短者易治愈；病程长且虚实夹杂者，多难短期治愈，且与是否能够祛除病因密切相关。

【预防与调摄】

本病因属心神病变，故尤应注意精神调摄，做到喜怒有节，解除忧思焦虑，保持精神舒畅；睡眠环境宜安静，睡前避免饮用浓茶、咖啡及过度兴奋刺激；注意作息有序，适当地参加体育活动等，对于提高治疗失眠的效果，改善体质及提高工作、学习效率，均有促进作用。

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