多胎妊娠 >> 养生网

　　2.年龄及产次：年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3‰,＞40岁者为4.5‰。双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高，在15～19岁年龄组仅2.5‰，而30～34岁组上升至11.5‰。产次增加，双胎发生率也增加，chai等（1988）报道初产妇为21.3‰,多产妇为26‰。 ^健/康/养》生@保(健(网^ 《w>ww.zhgx《zz.{cn >版权所有》~

　　多胎妊娠时，早孕反应较重，持续时间较长。孕10周以后，子宫体积明显大于单胎妊娠，至孕24周后更增长迅速。孕晚期，由于过度增大的子宫推挤横膈向上，使肺部受压及膈肌活动幅度减小，常有呼吸困难；由于过度增大的子宫迫下腔静脉及盆腔，阻碍静脉回流，常致下肢及腹壁水肿，下肢及外阴阴道静脉曲张。此外，多胎妊娠期间并发症特多，包括一般的与特殊的并发症。^健/康/养》生@保(健(网^ 《w>ww.zhgx《zz.{cn >版权所有》~

　　（1）b型超声检查：是目前确诊多胎妊娠的最主要方法。应用b型超声显像仪经腹检查，早在孕6周时，即可显示着床在宫内不同部位的胚囊个数，每个胚囊与周围蜕膜组成具有双环特征的液性光环。至孕7周末以后，胚芽内出现有节律搏动的原始心管。孕12周后，胎头显像，可测出各胎头的双顶径。随孕周的增长，诊断正确率可达100%。故临床疑为多胎妊娠多，应继续随访，直至胎儿个数完全确定。^健/康/养》生@保(健(网^ 《w>ww.zhgx《zz.{cn >版权所有》~

　　b超诊断双胎妊娠的绒毛膜性，可依次采取下列步骤：①如见两个胎盘，为双绒毛膜性；②若仅一个胎盘，决定每一胎儿的性别，异性为双绒毛膜妊娠；③如双胎性别相同，仔细扫查分隔膜，4层肯定为双绒毛膜双羊膜，2层为单绒毛膜双羊膜。妊娠进入中期后，通过系列b超监测，倘若发现：①两个胎儿发育不一致，胎儿双顶径差＞5mm或头围差＞5%、腹围差＞20mm；②羊水量有显著差异；③一个胎儿出现水肿，即可作出慢性输血综合征的诊断。^健/康/养》生@保(健(网^ 《w>ww.zhgx《zz.{cn >版权所有》~

　　1.孕期保健：确诊为多胎妊娠后，应根据孕妇营养状况，建议调整食谱，以增加热量、蛋白质、矿物质、维生素及必需要脂肪酸的摄入为原则，并适当补充铁剂及叶酸。孕中期后，嘱多卧床休息，可增进子宫血流量而增加胎儿体重；可减低子宫颈承受的宫内压力而减少早产发生率。加强产前检查，以利及早发现与及时治疗并发症，如贫血、妊娠高血压综合征等；系列监测胎儿生长发育情况及胎盘功能。双胎孕妇于35～36孕周住院，三胎及以上之多胎妊娠孕妇，孕中期即住院及卧床休息，酌情应用宫缩掏剂，选择性施行子宫颈环扎术；孕后期应用肾上腺皮质激素促胎肺成熟。^健/康/养》生@保(健(网^ 《w>ww.zhgx《zz.{cn >版权所有》~

　　2.双胎之一宫内死亡的处理：在当前广泛应用b超检查进行围产监护的情况下，结合临床表现，双胎之一宫内死亡的诊断并不困难。至于是否需要处理，则取决于确诊时间。如果胎儿之一在妊娠早期死亡，死胎可全部被吸收，不需采取措施。孕3个月以后死亡的胎儿，由于躯干尚未完全骨化，组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收，不需要采取措施。孕3个月以后死亡的胎儿，由于躯干尚未完全骨化，组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收，可木乃伊化而残留在胎膜上；亦可被活胎压缩变平而成纸样胎儿。对于双胎之一在孕中期以后死亡的处理要点在于监护活存胎儿的继续生长发育情况、羊水量、胎盘功能，以及监测母体凝血功能，主要是血浆纤维蛋白原浓度、凝血酶原时间、白陶土部分凝血活酶时间、血小板计数与纤维蛋白降解产物量，并发妊娠高血压综合征者尤需注意。纤维蛋白原在肝脏内生成，肝脏正常时，血浆纤维蛋白原的下降反映消耗程度。慢性弥散性血管内凝血时，可因消耗与生成达到动态平衡而纤维蛋白原下降不明显。倘若另一胎儿继续生长发育良好，孕母血浆纤维蛋白原水平稳定，可以继续观察。在这过程中，一旦血浆纤维蛋白原水平降至2.0g/l(200mg/dl)或估计胎儿出生后可存活，应适时引产，终止妊娠。临产后应备鲜血、纤维蛋白原以防产后出血。如果胎龄＜34周，为提高胎儿成活率，可考虑应用小剂量肝素治疗。肝素可对抗凝血活酶，防碍凝血酶原变为凝血酶；可对抗凝血酶的作用；并能阻止血小板凝集和破坏。由于分子较大，肝素不能通过胎盘，故应用于孕妇不会影响活胎的凝血功能。一般剂量100mg/24h，静脉滴注，用药期间以试管凝血时间指标监护，维持在20分钟左右。通常应用肝素24～28小时后，足以使血浆纤维蛋白原水平回升，尔后酌情减量，适时引产。^健/康/养》生@保(健(网^ 《w>ww.zhgx《zz.{cn >版权所有》~

　　胎儿间存在血液转输的最理想治疗是消除胎盘吻合血管。应用胎儿镜寻找胎盘的吻合血管，加以钳夹或用激光凝固血管内血液以阴断转输业已实验成功，不久可望用于临床。目前，唯有进行胎儿输血，在b超引导下，经母体腹壁穿刺胎儿腹腔或脐静脉输血；或通过胎儿镜作脐动脉输血。在病情发展至严重程度以前，兼顾胎儿成熟度，适时终止妊娠。重症双胎输血综合征在恶果难免的情况下，亦有主张进行选择性减胎，以期另一胎儿能成活。^健/康/养》生@保(健(网^ 《w>ww.zhgx《zz.{cn >版权所有》~

　　1.分娩方式的选择：关于双胎的分娩方式，围绕分娩发动时的孕周及胎先露组合类型颇多争议。从孕龄角度言，目前认为＜34周的双胎妊娠以经阴道分娩为宜。从胎先露组合类型考虑，目前普遍赞同：①头-头位双胎，宜阴道分娩，两头碰撞阻碍分娩的可能性极小，除非并发脐带脱垂、前置胎盘、先兆子痫；或胎膜早破继发子宫收缩乏力，经相主尖处理不见好转，否则无剖宫产指征。②第一胎儿横位为剖宫产指征。③第一胎儿臀位，在无法保证经阴道分娩安全时，亦以剖宫产为妥。olofsson等（1985）主张妊娠＞36周，第一胎儿为臀位时，处理与单胎臀位相同，应行骨盆x线测量，以真结合径115mm及出口前后径+坐骨结节间径+坐骨棘间径=325mm为临界标准，低于此标准者行剖宫产术。^健/康/养》生@保(健(网^ 《w>ww.zhgx《zz.{cn >版权所有》~

　　关于头-臀或头-横位时，第一胎儿经阴道分娩后，非头位第二胎儿的分娩方式也存在争议。有人主张不论第二胎儿为臀位或横位，一律外倒转成头位。不过，一般认为仍以臀位分娩或内倒转后臀位抽出为上策。以往认为前次剖宫产后容许阴道分娩的准则为单胎、头位、子宫下段横切口，近年来的研究反映不符合上列准则亦可获得母儿良好结局，提示选择适当，剖宫产后双胎妊娠可予试产。^健/康/养》生@保(健(网^ 《w>ww.zhgx《zz.{cn >版权所有》~

　　产程进展顺利，在第一胎儿即将出生之前，予以静脉输液，为输血作好准备。娩出第一胎儿不宜过速，以防发生胎盘早期剥离。第一胎儿娩出后，立即断脐，胎盘侧脐带断端必须夹紧，以防造成第二胎儿失血；立即作腹部检查，尽可能扶正第二胎儿使呈纵产式，以防由于宫内压力突然减低及宫腔容积仍然较大，活动范围大而转成横位。阴道检查明确胎产式及胎先露，肯定为头或臀先露后，适当压迫宫底部，密切监测胎心音，耐心等待。若5分钟后，仍无动静而宫缩减弱，在监测胎心的同时，予以人工破膜，或再予静脉滴注常规剂量缩宫素，因过早干预，易使宫内压力降低过快及增加胎儿损伤。鉴于第一胎儿娩出后，子宫收缩使子宫胎盘血流量减少，可能影响宫内胎儿的血氧供给，以及有可能子宫颈缩复形成收缩环影响宫内胎儿娩出，宜争取在20分钟内结束分娩。如发现脐带脱垂或疑有胎盘早期剥离，应及时用产钳助产或行臀位牵引术娩出第二胎儿；如胎头高浮，为抢救胎儿，可行内倒转及臀牵引术。如第二胎儿为横位，可在宫缩间歇期试行外倒转使转成头位或臀位；如不成功，应立即破膜作内倒转及臀牵引术娩出之。在第二胎儿前肩娩出时，静脉推注麦角新碱0.2mg（高血压者禁用），再加速缩宫素滴注。第二胎儿娩出后，上腹部放置砂袋（1kg重）或用腹带紧裹腹部以防腹压突然下降引起休克。密切观察宫底高度及阴道流血情况，积极处理第三产程以防产后出血。胎盘娩出后，应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，并根据胎盘、胎膜的组成情况，进一步判断为单卵或双卵双胎。产后2小时，产妇血压及心率平稳后，减轻砂袋重量；24小时后撤去。^健/康/养》生@保(健(网^ 《w>ww.zhgx《zz.{cn >版权所有》~

　　3.双胎两头交锁或碰撞的处理：双胎妊娠第一胎儿为臀先露、第二胎儿为头先露时，分娩过程中有可能发生两头交锁，亦即在第一胎儿逐渐下降过程中，第二胎儿的头部已抢先降入骨盆内，以致两个胎儿的颏部相互钩住而造成难产。该种特殊分娩期并发症少见，主要发生于胎儿较小或骨盆过大的产妇，尤其是单羊膜双胎，或第二胎儿的羊膜囊早破的情况下。产程中如发现第一胎儿下降缓慢，即应警惕有两头交锁的可能，及时作x线摄片可明确诊断。一旦发生两头交锁，手法复位相当困难。如第一胎儿存活，以急行剖宫产术为宜。如发现晚，第一胎儿已死亡，可行断头术以保全第二胎儿；要是手术难度高，不宜延迟，应立即剖宫产以抢救第二胎儿。^健/康/养》生@保(健(网^ 《w>ww.zhgx《zz.{cn >版权所有》~