妊娠合并病毒性肝炎

【概述】

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　　妊娠合并病毒性肝炎是产科常见的传染病，对母婴的影响均较大，日益受到重视，特别是近年来国内外有关病毒性肝炎的研究进展深入，从而使该病对母婴的影响，如母婴垂直传播、母婴死亡以及母乳喂养等方面更受到关注。妊娠合并病毒性肝炎的发病率约为0.025％～0.08％，而妊娠晚期的发病率较高。

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【临床表现】

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妊娠合并甲型肝炎

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　　甲肝对围生儿的影响：根据上海市第一妇婴保健院资料，甲肝产妇在孕中期与孕晚期的妊娠结局，围生儿死亡率分别为42.3‰和125‰，即孕晚期围生儿死亡率明显升高。与上海市同年正常产妇的围生儿死亡率14.1‰相比较，两者有极显著的差异。虽然无甲肝孕产妇死亡，但其围生儿死亡率之高却为不可忽视的问题。

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妊娠合并乙型肝炎

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　　乙肝对妊娠的影响：乙肝孕产妇的流产、早产、死胎、死产、新生儿窒息率及新生儿死亡率明显增高，此与妊娠晚期患急性黄疸型肝炎特别是重症甚或暴发性肝炎有关。暴发型肝炎的死亡率孕妇较非孕妇为高。妊娠期特别是妊娠后期尤易发生暴发型肝炎。

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　　妊娠对病毒性肝炎的影响：有人认为妊娠期易于产生非特异超敏反应，且孕期是处于非特异性超敏反应的准备状态，所以在孕期发生重度或暴发性肝炎的概率显著增加。动物实验证明孕兔在产前和产后的急性肝坏死更加严重，所以近年来主张在孕早期如hbsag滴度高的同时hbeag阳性者可行人工流产。在妊娠晚期由于肝脏血流量相对不足，而并发肝炎之后，肝脏血流量更相对降低，因而可使肝炎病情加剧甚至成为重症肝炎。

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【诊断】

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妊娠合并甲型肝炎

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　　其症状与非孕妇者相同，发病较急，除有消化道症状及黄疸外，血清学检查中抗hav-igm阳性则可确诊。

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妊娠合并乙型肝炎

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　　（1）有消化系统症状（恶心、呕吐）及乏力、黄疸等，起病急，血清alt升高。

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　　（2）血清学检测指标

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　　1）乙肝表面抗原（hbsag）：为最常用的乙肝感染指标。在感染潜伏期，血清alt升高之前hbsag即可阳性；当hbsag为高滴度时，则e抗原（hbeag）也同时为阳性。临床只以单项hbsag作为感染指标是不够的，应与临床表现及其他指标结合判断之。

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　　2）乙肝表面抗体（抗hbs）：为有保护性的抗体。急性乙肝病毒感染时，经过一段时间，出现抗hbs提示机体获得了免疫力。

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　　3）乙肝e抗原（hbeag）：是hbcag的降解产物，急性感染时hbeag的出现稍晚于hbsag。e抗原的亚型e₁、e₂更反映乙肝病毒复制的活性。

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　　4）乙肝e抗体（抗hbe）：一般当hbeag在血中消失，而后出现抗hbe，提示病毒复制减少，传染性降低，病情多渐趋稳定。

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　　5）核心抗体（抗hbc）：在急性感染时，hbsag出现后2～4周，临床症状出现之前即可检出。所以抗hbc-igm多见于感染早期或慢性感染的活动期。

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　　6）乙肝病毒dna（hbv-dna）：hbv-dna阳性是乙肝病毒复制的直接证据及传染性指标。hbv-dna与hbeag和dna-多聚酶呈平衡关系。凡是hbeag阳性的血中，86%～100%可检测到hbv-dna。

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　　根据临床症状、体征、肝功能测定和血清学指标的检测，对妊娠合并乙肝的诊断可很快明确。

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　　应用血清学诊断乙肝病毒胎内感染应注意以下3项依据：

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　　（1）新生儿脐血清hbsag阳性可为参考指标。

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　　（2）新生儿脐血清hbcab-igm阳性即可确定宫内感染。

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　　（3）如有条件测脐血清，乙肝病毒dna阳性，更可确诊，但此项指标在国内尚不能推广应用。

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妊娠合并重症肝炎

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　　诊断标准：起病急剧，中毒症状明显，黄疸严重。

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　　（1）1周内血清胆红素≥171μmol/l（10mg/dl），或每日升高≥17.1μmol/l（1mg/dl）。

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　　（2）凝血酶原时间明显延长，较正常值延长0.5～1倍甚或更长。

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　　（3）有不同程度的肝昏迷，严重者可出现肝臭。

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　　（4）可有腹水出现甚或肝浊音界缩小。

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【治疗措施】

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妊娠合并甲型肝炎

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　　目前对甲肝尚无特效药，一般多采取下列综合措施：

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　　（1）休息、保肝支持疗法。常用茵陈冲剂、垂盆草冲剂以及维生素c和复合维生素b，或静脉滴注葡萄糖液等。

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　　（2）由于甲肝病毒不通过胎盘屏障，不传给胎儿，故不必进行人工流产或中期妊娠引产。由于肝功能受损可影响母体代谢、产生缺氧等，以致较易发生早产，所以在孕晚期必须加强胎动计数等自我监护。有早产先兆者需及早住院治疗，并行无激惹试验（nst）及b超等生物物理指标监护，临产过程中注意缩短第二产程、预防产后出血和产褥感染。

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　　（3）关于哺乳。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳，如在急性期则应禁止哺乳，不仅可防止母婴垂直传播，而且有利于母体的康复。

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妊娠合并乙型肝炎

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　　（1）一般治疗：除应在肝炎急性期予以隔离和卧床休息外，并予以清淡及低脂肪饮食，每日应供给足够热能，如消化道症状较剧，则应予葡萄糖液静脉滴注。

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　　（2）保肝药物的应用：每天需给大量维生素c、维生素k₁及维生素b₁、b₆、b₁₂等。因维生素c为机体参与氧化还原过程的重要物质，有增加抗感染能力、促进肝细胞再生与改善肝功能的作用；维生素k₁可促进凝血酶原、纤维蛋白原和某些凝血因子（因子ⅶ、ⅹ）合成作用。一般采用维生纱c3g、维生素k₁40mg加5%或10%葡萄糖液500ml，静脉滴注，每日一次。同时给予能量合剂，如25%葡萄糖液250～500ml加辅酶a100u及维生素c3g。同时肌内注射维生素e50mg，对防止肝细胞坏死有益。对alt高者可用强力宁80ml、门冬氨酸钾镁20ml加入葡萄糖液，静脉滴注。如有贫血或低蛋白血症者，可予适量输鲜血、人体白蛋白或血浆。

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　　（3）中草药治疗：以清热利湿为主，常用茵陈汤加减。方剂：茵陈30g，山梔12～15g，生黄芪15～20g，黄芩12g，川连6g，茯苓15g，当归12g，败酱草12～15g，柴胡9g，陈皮9g。每日一贴煎服，对退黄疸、改善肝功能和临床症状有益。

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　　（4）产科处理

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　　1）妊娠早期：如hbsag滴定度高且hbeag阳性伴有临床表现者应在积极治疗情况下，可行人工流产术。因为妊娠和乙肝之间互有不良影响。但妊娠中晚期的患者当以保肝治疗而不宜贸然行引产术，以免由于引产而引起不良后果。

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　　2）分娩与产褥期：必须注意以下3个方面：①防止出血；②防止感染：应在产后应用对肝肾无不良影响的抗生素预防感染；③密切注意临床症状及肝功能检测结果，防止病情发展。

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　　从产科角度观察胎儿有无头盆不称，产程虽然进展良好，亦应适当缩短第二产程而行产钳助产，有利减少产妇的体力消耗及减少新生儿窒息。产后应常规留脐血检测肝功能和肝炎血清学指标。

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　　（5）新生儿的处理：近年来主张对hbsag阳性孕妇所生的婴儿，需在出生后24小时内、出生后1个月及6个月各皮内注射乙肝疫苗30μg，一般可阻断90%的母婴传播率。如有条件可于出生后再肌注一支人类hbs免疫球蛋白（hbig）则更有利于防止母婴垂直传播。我国的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在进入小学之前应再作一次加强免疫注射。

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妊娠合并重症肝炎

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　　（1）一般处理：①需专人护理，正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食，保证热能为6276kj/d（1500kcal/d），并予以大量维生素。

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　　（2）输温鲜血600～800ml，以增加凝血因子，并需输人体白蛋白或冻干血浆，有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿的发生。

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　　（3）胰高糖素1mg加正规胰岛素8u，10%氯化钾10～20ml加10%葡萄糖液500～1000ml，静脉滴注。

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　　（4）可用干扰素每日300万u，连续7～14天，肌内注射，也可每次100万u，每日3次肌内注射。

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　　（5）胎肝细胞悬液200ml，静脉滴注，每日或隔日一次，可用3～5次，能收到极好效果。此亦可称为胎肝细胞移植。

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　　（6）14-氨基酸-800 250ml或复方支链氨基酸250ml，静脉滴注，每日1～2次，可促进肝脏情况好转。

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　　（7）10%门冬氨酸钾镁40ml溶于10%葡萄糖液250ml中，静脉缓滴。

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　　（8）无论有无感染征象，均应予以对肝肾功能影响最小的广谱抗生素。

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并发弥散性血管内凝血（dic）的处理

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　　（1）妊娠合并重症肝炎并发dic的诊断标准：①血小板≤50×10

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/l（50 000/mm

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）；②凝血酶原时间较正常延长1倍以上；③纤维蛋白原≤1.25g/l（125mg/dl）；④鱼精蛋白副凝（3p）试验或乙醇胶试验阳性。

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　　（2）并发dic之处理：根据产科特点，在无产兆而发生dic时，可用肝素，首次剂量为25mg（3125iu）加5%葡萄糖液100ml，静脉滴注（一般在30分钟左右滴完），之后再用25mg加5%葡萄液200ml，静脉缓滴。以后再根据化验结果决定肝素的应用剂量。如已临产或在产后24小时之内发生dic者，应以输温鲜血、冻干血浆等为主，而不宜贸然使用肝素。因为此时已有严重的凝血因子缺乏，加之产后子宫血窦开放本身即易出敌国，所以如肝素使用不当，可更加重出血。

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　　产科处理：入院后必须按急症处理，首先予以输温鲜血、人体白蛋白及冻干血浆，有肝昏迷者积极治疗24小时后，应尽快结束分娩。根据上海医科大学妇产科医院1990年资料，在22例妊娠合并重症肝炎患者中，9例经输鲜血、白蛋白、血浆，并适时、适量应用肝素后适时行剖宫产甚或切除子宫者，8例存活；1例剖宫产术后因dic而死亡。而保守治疗等待阴道分娩者13例，其中2例未产死亡；另11例分娩后，仅4例存活，存活的4例中其中有3例为经产妇早产，1例为初产妇，产后肝昏迷加重，最后使用胎肝细胞移植得救。

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　　由以上的数据说明此等患者的产科处理原则如下：

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　　（1）经产妇早产者可在上述积极治疗情况下，经阴道分娩。

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　　（2）凡初产妇且已足月或近足月者，应在上述积极治疗1～2天采取局麻行剖宫产术，但术后禁用哌替定（度冷丁）等镇痛药，以免加重肝脏负担使病情加剧，甚或死亡。

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　　（3）术后行继续支持疗法和给广谱抗生素预防感染。

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【预防】

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　　（1）甲肝为良性自限性疾病，甲肝病毒由粪便污染，经口传染，特别是对毛蚶类食品更应注意。

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　　（2）加强饮食卫生宣传教育，注意餐具消毒，特别对生拌凉菜要注意卫生。

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　　（3）如孕妇曾接触甲肝患者，力争能于2周内肌内注射丙种球蛋白，剂量一般为0.02～0.05mg/kg。lerman等1993年指出应用免疫血清球蛋白（isg）0.02ml/kg，可获得2个月的保护期；若剂量为0.06ml/kg，则可延长保护期至6个月。他认为如欲短期内预防甲肝感染，注射2ml免疫血清球蛋白即可。若注射5ml免疫血清球蛋白，则能维持5～12个月的被动免疫力。

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