妊娠期心脏病 >> 养生网

　　1.心力衰竭：心脏病患者若原来心功能已受损或勉强代偿，可因妊娠而进一步心功能代偿不全。在风心病孕妇，心功能不全表现为： ①肺弃血：多见于二尖瓣病变，患者气急、劳累后更甚，两肺基底部有细湿罗音。x线检查示间质水肿。②急性肺水肿：多见于重度二尖瓣狭窄，由于高血容量使肺动脉压增高所致。患者突然气急，不能平卧，咳嗽，咯泡沫样痰或血，两肺散在哮鸣音或湿罗音。③右心衰竭：常见于年龄较大、心脏扩大较显著、有心房颤动者，平时即有劳动力减退，或曾有心务衰竭史。在先心病孕妇，动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等伴有肺动脉高压者，常导致右心衰竭；肺动脉瓣狭窄和法洛四联症，由于右心室压力负荷过重，也多表现为右心衰竭；主动脉瓣狭窄则可因左心室压力负荷过重而表来左心衰竭。 %健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{

　　4.栓塞：妊娠期间，血液处于高凝状态，加上心脏病伴有的静脉压增高及静脉血液郁滞，易于并发栓塞症。血栓可能来自盆腔，引起肺栓塞，使肺循环压力增高，从而激发肺水肿，或使左至右分流逆转为右至左分流。若为左右心腔交通的先心病，则血栓可能通过缺损而造成周围动脉栓塞。%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{

　　若孕前即知患有器质性心脏病，当然不存在诊断问题，但有些患者可无自觉症状而不就医。由妊娠引起的一系列心血管系统的功能改变，可导致心悸、气急、水肿等症状，也可伴有心脏轻度增大、心脏杂音等体征以及x线、心电图改变，从而增加心脏诊断困难。不过，若发现下列异常，应考虑存在器质性心脏病。%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{

　　1.终止妊娠的指征：原有心脏病的妇女能否耐受妊娠，原决于多方面的因素，如心脏病的种类、病变程度、心功能状况、有无并发症等。在评估心脏病孕妇耐受妊娠的能力时，，既需慎重思考妊娠可能加重心脏负担而危及生命，也要避免过多顾虑，致使能胜任者丧失生育机会。凡有下列情况者，一般不适宜妊娠，应及早终止：①心脏病变较重，心功能ⅲ级以上，或曾有心衰竭史者；②风心病伴有肺动脉高压、慢性心房颤动、高度房室传导阻滞，或近期内并发细菌性心内膜炎者；③先心病有明显发绀或肺动脉高压症；④合并其他较严重的疾病，如肾炎、重度高血压、肺结核等。但如妊娠已超过3个月，一般不考虑终止妊娠，因对有病心脏来说，此时终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠。如已发生心力衰竭，则仍以适时终止妊娠为宜。%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{

　　2.继续妊娠的监护：心力衰竭是心脏病孕妇的致命伤，而心脏负荷因血浆容量与已报关耗量增加等生理变化而加重及其代偿功能减退及导致心力衰竭的主要环节。因此，加强孕期监护的目的在于预防心力衰竭，而具体措施可概括为减轻心脏负担与提高心脏代偿功能两项。%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{

　　2）洋地黄化：心脏病孕妇若无心力衰竭的症状和体征，一般不需洋地黄治疗，因为此时应用洋地黄不起作用。况且孕期应用洋地黄不能保证产时不发生心力衰竭，一旦发生反应而造成当时加用药物困难。再者，迅速洋地黄化可在几分钟内发挥效应，如密切观察病情变化，不难及时控制早期心力衰竭。故而，通常仅在出现心力衰竭先兆症状或早期心力衰竭时、心功能ⅲ级者妊娠28～32周时（即孕期血流动力学负荷高峰之前）应用洋地黄。由于孕妇对洋地黄的耐受性较差，易于中毒，故宜选用快速制剂，如去乙酰毛花苷（西地兰）或毒毛花苷k毒（毒毛旋花子甙k）。维持治疗则选用排泄较快的地高辛，一般用至产后4～6周血循环恢复正常为止。%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{

　　此外，心功能ⅰ级、ⅱ级的孕妇应增加产前检查次数，20周以前至少每2周由心内科、产科医师检查一次，以后每周一次，必要时进行家庭随访。除观察产科情况外，主要了解心脏代偿功能及各种症状。定期作心电图、超声心动图检查，以利对病情作出全面估计，发现异常、有心力衰竭先兆，立即住院治疗。预产期前2周入院待产，既能获充分休息，也便于检查观察。凡心功能ⅲ级或有心力衰竭者应住院治疗，并留院等待分娩。%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{

　　（1）剖宫产：剖宫产可在较短时间内结束分娩，从而避免长时间子宫收缩所引起的血流动力学变化，减轻疲劳和疼痛等引起的心脏负荷。此外，在持续硬膜外麻醉下进行手术过程中，孕妇血压、平均动脉压及心率的变化均较经阴道分娩为小。然而，手术增加感染和出血的机会，手术本身也是一种负担。因此，当存在产科原因时（如胎位异常、胎儿较大等情况），可适当放宽剖宫产指征，但仅于心功能ⅲ～ⅳ级、活动性风湿热、肺动脉高压或肺淤血、主动脉缩窄等情况下，行选择性剖宫产。术前、术中和术后心脏监护，术后抗感染等均是保证手术安全不可缺少的重要措施。%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{

　　（2）阴道分娩：心功能ⅰ～ⅱ级者，除非有产科并发症，原则上经阴道分娩。心脏病孕妇的平均产程和正常孕妇相比，无明显差别，但必须由专人负责密切监护。临床后即选用抗生素预防感染，使待产妇取半卧位，并给吸氧。如宫缩较强，阵痛难忍，可予以哌替定（杜冷丁）50～100mg肌肉注射；亦可采用持续硬膜外麻醉，既可减轻疼痛，又有利于第二产程的处理。严密观察心率与呼吸频率，第一产程中，每小时测一次；第二产程中每10分钟测一次。宫缩间歇期内，如心率＞100次/分或两侧肺底出现细小湿啰音并有轻度气促，乃重度心力衰竭的先兆，应立即进行洋地黄化，静脉推注去乙酰毛花苷或毒毛花苷k。待等宫口开全后、胎头高位适宜时，即行手术助产以缩短第二产程。先心病有左至右分流者更应避免屏气动作。胎儿前肩娩出后，立即肌肉注射吗啡10mg、缩宫素10u。胎盘娩出后，腹部加压砂袋（1kg重）。密切观察血压、脉搏及子宫缩变情况。记录阴道出血量。%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{

　　心脏病是心力衰竭的发生基础。从妊娠、分娩及产褥期血流动力学变化对心脏的影响来看，妊娠32～34周、分娩期及产褥期的最初3天，是心脏病患者最危险的时期，极易发生心力衰竭。左心在血容量过多负荷下，较右心更快发生心力衰竭；右心则在静水压负荷下，较左心更快发生心力衰竭。%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{

　　首发的左心衰竭见于二尖瓣病、主动脉瓣病，及因动脉导管未闭或室间隔缺损所致的左至右心内分流。临床表现乃肺充血与肺毛细血管血压升高所致：呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯血、肺部啰音、肺动脉瓣区第二心音亢进与肺活量减小而静脉压正常。急性左心衰竭表现为阵发性呼吸困难和急性肺水肿。%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{

　　心力衰竭的早期症状为：无其他原因可解释的倦怠，轻微活动后即感胸闷、气急，睡眠中气短憋醒和（或）头部须垫高，肝区胀痛，下肢水肿。早期体征有：休息时，心率＞120次/分，呼吸＞24次/分，颈静脉搏动增强，肺底湿啰音，交替脉，舒张期奔马律，尿量减少及体重增加。心电图v₁p波终末向量（ptf-v₁）阳性（-0.03mm·s或更深）。胸部连续摄片（立位）显示两肺中上野的肺静脉纹理增粗。%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{

　　（1）强心：应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况。首选去乙酰毛花苷，用0.4mg加25%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射，需要时2～4小时后加用0.2～0.4mg，总量可用至1.2mg。亦可用毒毛花苷k，0.25mg加25%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射，需要时2～4小时后再注射0.125～0.25mg，适当的洋地黄化量为0.5mg。奏效后改服排泄较快的地高辛维持。孕妇对洋地黄类强心药的耐受性较差，需密切观察有无毒性症状出现。%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{

　　（6）抗心律失常：心律失常可由心力衰竭所致，亦可诱发或加重心力衰竭，严重者应及时纠正。快速房性异位节律，用电击复律安全有效，亦可选用奎尼丁、普鲁卡因酰胺等。快速室性异位节律多用利多卡因、盐酸美西律（慢心律）、苯妥英钠，后者尤适用于洋地黄中毒者。高度或完全性房室传导阻滞原则上安装临时起搏器，亦可静脉滴注异丙基肾上腺素。%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{%健《康^养[生<保&健　网) 《w(ww.zhgx{zz.%cn %版权所有》{